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您当前的位置:首页 > 中医书 > 中医古籍 > 医学衷中参西录 -- 医方・(三)治大气下陷方

1.升陷汤

书名:《医学衷中参西录》  作者:张锡纯

治胸中大气下陷,气短不足以息。或努力呼吸,有似乎喘。或气息将停,危在顷刻。其兼证,或寒热往来,或咽干作渴,或满闷怔忡,或神昏健忘,种种病状,诚难悉数。其脉象沉迟微弱,关前尤甚。其剧者,或六脉不全,或参伍不调。

生箭 (六钱) 知母(三钱) 柴胡(一钱五分) 桔梗(一钱五分) 升麻(一钱)

气分虚极下陷者,酌加人参数钱,或再加山萸肉(去净核)数钱,以收敛气分之耗散,使升者不至复陷更佳。若大气下陷过甚,至少腹下坠,或更作疼者,宜将升麻改用钱半,或倍作二钱。

升陷汤,以黄 为主者,因黄 既善补气,又善升气。惟其性稍热,故以知母之凉润者济之。柴胡为少阳之药,能引大气之陷者自左上升。升麻为阳明之药,能引大气之陷者自右上升。桔梗为药中之舟楫,能载诸药之力上达胸中,故用之为向导也。至其气分虚极者,酌加人参,所以培气之本也。或更加萸肉,所以防气之涣也。至若少腹下坠或更作疼,其人之大气直陷至九渊,必需升麻之大力者,以升提之,故又加升麻五分或倍作二钱也。方中之用意如此,至随时活泼加减,尤在临证者之善变通耳。

大气者,充满胸中,以司肺呼吸之气也。人之一身,自飞门以至魄门,一气主之。然此气有发生之处,有培养之处,有积贮之处。天一生水,肾脏先成,而肾系命门之中(包肾之膜油连于脊椎自下上数七节处)有气息息萌动,此乃干元资始之气,《内经》所谓“少火生气”也。此气既由少火发生,以徐徐上达。培养于后天水谷之气,而磅因礴之势成。绩贮于膺胸空旷之府,而盘据之根固。是大气者,原以元气为根本,以水谷之气为养料,以胸中之地为宅窟者也。夫均是气也,至胸中之气,独名为大气者,诚以其能撑持全身,为诸气之纲领,包举肺外,司呼吸之枢机,故郑而重之曰大气。夫大气者,内气也。呼吸之气,外气也。人觉有呼吸之外气与内气不相接续者,即大气虚而欲陷,不能紧紧包举肺外也。医者不知病因,犹误认为气郁不舒,而开通之。其剧者,呼吸将停,努力始能呼吸,犹误认为气逆作喘,而降下之。则陷者益陷,凶危立见矣。其时作寒热者,盖胸中大气,即上焦阳气,其下陷之时,非尽下陷也,亦非一陷而不升也。当其初陷之时,阳气郁而不畅则作寒,既陷之后,阳气蓄而欲宣则作热。迨阳气蓄极而通,仍复些些上达,则又微汗而热解。其咽干者,津液不能随气上潮也。其满闷者,因呼吸不利而自觉满闷也。其怔忡者,因心在膈上,原悬于大气之中,大气既陷,而心无所附丽也。

其神昏健忘者,大气因下陷,不能上达于脑,而脑髓神经无所凭借也。其证多得之力小任重或枵腹力作,或病后气力未复,勤于动作,或因泄泻日久,或服破气药太过,或气分虚极自下陷,种种病因不同。而其脉象之微细迟弱,与胸中之短气,实与寒饮结胸相似。然诊其脉似寒凉,而询之果畏寒凉,且觉短气者,寒饮结胸也;

诊其脉似寒凉,而询之不畏寒凉,惟觉短气者,大气下陷也。且即以短气论,而大气下陷之短气,与寒饮结胸之短气,亦自有辨。寒饮结胸短气,似觉有物压之;大气下陷短气,常觉上气与下气不相接续。临证者当细审之(寒饮结胸详理饮汤下)。

肺司呼吸,人之所共知也。而谓肺之所以能呼吸者,实赖胸中大气,不惟不业医者不知,即医家知者亦鲜,并方书亦罕言及。所以愚初习医时,亦未知有此气。迨临证细心体验,始确知于肺气呼吸之外,别有气贮于胸中,以司肺脏之呼吸。而此气,且能撑持全身,振作精神,以及心思脑力、官骸动作,莫不赖乎此气。此气一虚,呼吸即觉不利,而且肢体酸懒,精神昏愦,脑力心思,为之顿减。若其气虚而且陷,或下陷过甚者,其人即呼吸顿停,昏然罔觉。愚既实验得胸中有此积气与全身有至切之关系,而尚不知此气当名为何气。涉猎方书,亦无从考证。惟《金匮》水气门,桂枝加黄 汤下,有“大气一转,其气乃散”之语。后又见喻嘉言《医门法律》谓∶“五脏六腑,大经小络,昼夜循环不息,必赖胸中大气,斡旋其间”。始知胸中所积之气,当名为大气。因忆向读《内经》热论篇有“大气皆去病日已矣”之语,王氏注大气,为大邪之气也。若胸中之气,亦名为大气,仲景与喻氏果何所本?

且二书中亦未尝言及下陷。于是复取《内经》,挨行逐句细细研究,乃知《内经》所谓大气,有指外感之气言者,有指胸中之气言者。且知《内经》之所谓宗气,亦即胸中之大气。并其下陷之说,《内经》亦尝言之。

今试取《内经》之文释之。《灵枢》五味篇曰∶“谷始入于胃,其精微者,先出于胃之两焦,以溉五脏,别出两行营卫之道,其大气之抟而不行者,积于胸中,命曰气海。出于肺,循喉咽,故呼则出,吸则入。天地之精气,其大数常出三入一,故谷不入半日则气衰,一日则气少矣。”愚思肺悬胸中,下无透窍,胸中大气,包举肺外,上原不通于喉,亦并不通于咽,而曰出于肺循喉咽,呼则出,吸则入者,盖谓大气能鼓动肺脏使之呼吸,而肺中之气,遂因之出入也。所谓天地之精气常出三入一者,盖谓吸入之气,虽与胸中不相通,实能隔肺膜通过四分之一以养胸中大气,其余三分吐出,即换出脏腑中混浊之气,此气化之妙用也。然此篇专为五味养人而发,故第言饮食能养胸中大气,而实未发明大气之本源。愚尝思之,人未生时,皆由脐呼吸,其胸中原无大气,亦无需乎大气。迨胎气日盛,脐下元气渐充,遂息息上达胸中而为大气。大气渐满,能鼓动肺膜使之呼吸,即脱离母腹,由肺呼吸而通天地之气矣(西人谓肺之呼吸延髓主之,胸中大气实又为延髓之原动力)。

至大气即宗气者,亦尝深考《内经》而得之。《素问》平人气象论曰∶“胃之大络名虚里,出于左乳下,其动应衣,脉宗气也。”

按∶虚里之络,即胃输水谷之气于胸中,以养大气之道路。而其贯膈络肺之余,又出于左乳下为动脉。是此动脉,当为大气之余波,而曰宗气者,是宗气即大气,为其为生命之宗主,故又尊之曰宗气。其络所以名虚里者,因其贯膈络肺游行于胸中空虚之处也。

又∶《灵枢》客邪篇曰∶“五谷入于胃,其糟粕、津液、宗气,分为三隧。故宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉,而行呼吸焉。”观此节经文,则宗气即为大气,不待诠解。且与五味篇同为伯高之言,非言出两人,而或有异同。且细审“以贯心脉,而行呼吸”之语,是大气不但为诸气之纲领,并可为周身血脉之纲领矣。至大气下陷之说,《内经》虽无明文,而其理实亦寓于《内经》中。《灵枢》五色篇雷公问曰∶“人无病卒死,何以知之?”黄帝曰∶“大气入于脏腑者,不病而卒死。”夫人之膈上,心肺皆脏,无所谓腑也。经既统言脏腑,指膈下脏腑可知。以膈上之大气,入于膈下之脏腑,非下陷乎?大气既陷,无气包举肺外以鼓动其 辟之机,则呼吸顿停,所以不病而猝死也。观乎此,则大气之关于人身者,何其重哉!

愚深悯大气下陷之证医多误治,因制升陷汤一方,又有回阳升陷汤、理郁升陷汤二方,皆由升陷汤加减而成。此三升陷汤后,附载治愈之案,其病之现状∶有呼吸短气者,有心中怔忡者,有淋漓大汗者,有神昏健忘者,有声颤身动者,有寒热往来者,有胸中满闷者(此因呼吸不利而自觉满闷,若作满闷治之立危),有努力呼吸似喘者(此种现状尤多,乃肺之呼吸将停,其人努力呼吸以自救,若作喘证治之立危),有咽干作渴者,有常常呵欠者,有肢体痿废者,有食后易饥者,有二便不禁者,有癃闭身肿者,有张口呼气外出而气不上达,肛门突出者,在女子有下血不止者,更有经水逆行者(证因气逆者多,若因气陷致经水逆行者曾见有两人,皆投以升陷汤治愈),种种病状实难悉数。其案亦不胜录。治愈大气下陷之案,略登数则于下,以备考征。

有兄弟二人,其兄年近六旬,弟五十余。冬日畏寒,共处一小室中,炽其煤火,复严其户牖。至春初,二人皆觉胸中满闷,呼吸短气。盖因户牖不通外气,屋中氧气全被煤火着尽,胸中大气既乏氧气之助,又兼受炭气之伤,日久必然虚陷,所以呼吸短气也。因自觉满闷,医者不知病因,竟投以开破之药。迨开破益觉满闷,转以为药力未到,而益开破之。数剂之后,其兄因误治,竟至不起。其弟服药亦增剧,而犹可支持,遂延愚诊视。其脉微弱而迟,右部尤甚,自言心中发凉,少腹下坠作疼,呼吸甚觉努力。知其胸中大气下陷已剧,遂投以升陷汤,升麻改用二钱,去知母,加干姜三钱。两剂,少腹即不下坠,呼吸亦顺。将方中升麻、柴胡、桔梗皆改用一钱,连服数剂而愈。

一人,年四十八。素有喘病,薄受外感即发,每岁反复两三次,医者投以小青龙加石膏汤辄效。一日反复甚剧,大喘昼夜不止。医者投以从前方两剂,分毫无效。延愚诊视,其脉数至六至,兼有沉濡之象。疑其阴虚不能纳气,故气上逆而作喘也。因其脉兼沉濡,不敢用降气之品。遂用熟地黄、生山药、枸杞、玄参、大滋真阴之品,大剂煎汤,送服人参小块二钱。连服三剂,喘虽见轻,仍不能止。复诊视时,见令人为其椎背,言背常发紧,椎之则稍轻,呼吸亦稍舒畅。此时,其脉已不数,仍然沉濡。因细询,此次反复之由,言曾努力搬运重物,当时即觉气分不舒,迟两三日遂发喘。乃恍悟,此证因阴虚不能纳气,故难于吸。因用力太过,大气下陷,故难于呼。其呼吸皆须努力,故呼吸倍形迫促。但用纳气法治之,止治其病因之半,是以其喘亦止愈其半也。遂改用升陷汤,方中升麻、柴胡、桔梗,皆不敢用,以桂枝尖三钱代之。又将知母加倍,再加玄参四钱,连服数剂全愈。

按∶此证虽大气下陷,而初则实兼不纳气也。升麻、柴胡、桔梗,虽能升气,实与不纳气之证有碍,用之恐其证仍反复。惟桂枝性本条达,能引脏腑之真气上行,而又善降逆气。仲景苓桂术甘汤,用之以治短气,取其能升真气也。桂枝加桂汤,用之以治奔豚,取其能降逆气也。且治咳逆上气吐吸(喘也)《神农本草经》原有明文。既善升陷,又善降逆,用于此证之中,固有一无二之良药也。

或问∶桂枝一物耳,何以既能升陷又能降逆?答曰∶其能升陷者,以其枝直上而不下垂,且色赤属火,而性又温也。其能降逆者,以其味辛,得金气而善平肝木,凡逆气之缘肝而上者(逆气上升者多由于肝),桂枝皆能镇之。大抵最良之药,其妙用恒令人不测。拙拟参赭镇气汤后,有单用桂枝治一奇病之案,可以参观。

一人,年二十余。动则作喘,时或咳嗽。医治数年,病转增剧,皆以为劳疾不可治。其脉非微细,而指下若不觉其动。知其大气下陷,不能鼓脉外出,以成起伏之势也。投以升陷汤,加人参、天冬各三钱,连服数剂而愈。因其病久,俾于原方中减去升麻,为末炼蜜作丸药,徐服月余,以善其后。

一人,年二十四。胸中满闷,昼夜咳嗽,其咳嗽时,胁下疼甚。诊其脉象和平,重按微弦无力。因其胁疼,又兼胸满,疑其气分不舒,少投以理气之药。为其脉稍弱,又以黄 佐之,而咳嗽与满闷益甚,又兼言语声颤动。乃细问病因,知其素勤稼穑,因感冒懒食,犹枵腹力作,以致如此。据此病因,且又服理气之药不受,其为大气下陷无疑。遂投以升陷汤,四剂,其病脱然。

按∶此证之形状,似甚难辨,因初次未细诘问,致用药少有差错,犹幸迷途未远,即能醒悟,而病亦旋愈。由斯观之,临证者,甚勿自矜明察,而不屑琐琐细问也。

一人,年四十许。失音半载,渐觉咽喉发紧,且常溃烂,畏风恶寒,冬日所着衣服,至孟夏犹未换。饮食减少,浸成虚劳,多方治疗,病转增剧。诊其脉,两寸微弱,毫无轩起之象,知其胸中大气下陷也。投以升陷汤,加玄参四钱,两剂,咽喉即不发紧。遂减去升麻,又连服十余剂,诸病皆愈。

西丰县张××,年十八九,患病数年不愈,来院延医。其证夜不能寐,饮食减少,四肢无力,常觉短气。其脉关前微弱不起。知系胸中大气下陷,故现种种诸证。投以升陷汤,为其不寐,加熟枣仁、龙眼肉各四钱,数剂全愈。

奉天于氏女,出嫁而孀,根据居娘门。因病还家中,夜忽不能言,并不能息。其同院住者王××,系愚门生,急来院扣门,求为援救。原素为诊脉调药,知其大气虚损,此次之证,确知其为大气下陷,遂为疏方,用生箭一两,当归四钱,升麻二钱,煎服,须臾即能言语。翌晨舁至院中,诊其脉沉迟微弱,其呼吸仍觉短气。遂将原方减升麻一钱,又加生山药、知母各三钱,柴胡、桔梗各一钱,连服数剂全愈。按此证,脉迟而仍用知母者,因大气下陷之脉大抵皆迟,非因寒凉而迟也,用知母以济黄 之热,则药性和平,始能久服无弊。

奉天袁姓少妇,小便处常若火炙,有时觉腹中之气下坠,则炙热益甚。诊其脉关前微弱,关后重按又似有力。其呼吸恒觉短气,心中时或发热。知其素有外感伏邪,久而化热,又因胸中大气下陷,伏邪亦随之下陷也。

治以升陷汤加生石膏八钱,后渐加至二两,服药旬日全愈。

或疑大气下陷者,气不上达也,喘者,气不下降也,何以历述大气下陷之病状,竟有努力呼吸有似乎喘者?

答曰∶此理不易骤解,仍宜以治愈之案证之。一人,年二十余。因力田劳苦过度,致胸中大气下陷,四肢懒动,饮食减少,自言胸中满闷,其实非满闷乃短气也,病患不善述病情,往往如此。医者不能自审病因,投以开胸理气之剂,服之增重。又改用半补半破之剂,服两剂后,病又增重。又延他医,投以桔梗、当归、木香各数钱,病大见愈,盖全赖桔梗升提气分之力也,医者不知病愈之由,再服时,竟将桔梗易为苏梗,升降易性,病骤反复。自此不敢服药。迟延二十余日,病势垂危,喘不能卧,昼夜倚壁而坐;假寐片时,气息即停,心下突然胀起,急呼醒之,连连喘息数口,气息始稍续;倦极偶卧片时,觉腹中重千斤,不能转侧,且不敢仰卧;

其脉乍有乍无,寸关尺或一部独见,或两部同见,又皆一再动而止。此病之危,已至极点。因确知其为大气下陷,遂放胆投以生箭 一两,柴胡、升麻、净萸肉各二钱。煎服片时,腹中大响一阵,有似昏愦,苏息片时,恍然醒悟。自此呼吸复常,可以安卧,转侧轻松。其六脉皆见,仍有雀啄之象。自言百病皆除,惟觉胸中烦热,遂将方中升麻、柴胡皆改用钱半,又加知母、玄参各六钱,服后脉遂复常。惟左关三五不调,知其气分之根柢犹未实也,遂用野台参一两,玄参、天冬、麦冬(带心)各三钱,两剂全愈。

盖人之胸中大气,实司肺脏之呼吸。此证因大气下陷过甚,呼吸之机关将停,遂勉强鼓舞肺气,努力呼吸以自救,其迫促之形有似乎喘,而实与气逆之喘有天渊之分。观此证假寐片时,肺脏不能努力呼吸,气息即无,其病情可想也。设以治气逆作喘者治此证之喘,以治此证之喘者治气逆作喘,皆凶危立见。然欲辨此二证,原有确实征验∶凡喘证,无论内伤外感,其剧者必然肩息(《内经》谓喘而肩上抬者为肩息);大气下陷者,虽至呼吸有声,必不肩息。盖肩息者,因喘者之吸气难,不肩息者,因大气下陷者之呼气难也。欲辨此证,可作呼气难与吸气难之状,以默自体验,临证自无差谬。又喘者之脉多数,或有浮滑之象,或尺弱寸强,大气下陷之脉,皆与此成反比例,尤其明征。

一人,年四十许。每岁吐血两三次,如此四年,似有一年甚于一年之势。其平素常常咳嗽,痰涎壅滞,动则作喘,且觉短气。其脉沉迟微弱,右部尤甚。知其病源系大气下陷,投以升陷汤,加龙骨、牡蛎(皆不用 )、生地黄各六钱,又将方中知母改用五钱,连服三剂,诸病皆愈。遂减去升麻,又服数剂以善其后。

或问∶吐血之证,多由于逆气上干,而血随气升。此证既大气下陷,当有便血溺血之证,何以竟吐血乎?

答曰∶此证因大气陷后,肺失其养,劳嗽不已,以致血因嗽甚而吐出也。究之胸中大气,与上逆之气原迥异。

夫大气为诸气之纲领,大气陷后,诸气无所统摄,或更易于上干。且更有逆气上干过甚,排挤胸中大气下陷者(案详参赭镇气汤下)。至便血溺血之证,由于大气下陷者诚有之,在妇女更有因之血崩者(案详固冲汤下)。

又转有因大气下陷,而经血倒行,吐血衄血者(案详加味麦门冬汤下)。是知大气既陷,诸经之气无所统摄,而或上或下错乱妄行,有不能一律论者。

或问∶龙骨、牡蛎为收涩之品,大气陷者宜升提,不宜收涩。今方中重用二药,皆至六钱,独不虑其收涩之性,有碍大气之升乎?答曰∶龙骨、牡蛎最能摄血之本源。此证若但知升其大气,恐血随升气之药复妄动,于升陷汤中,加此二药,所以兼顾其血也。且大气下陷后,虑其耗散,有龙骨、牡蛎以收敛之,转能辅升陷汤之所不逮。况龙骨善化瘀血(《神农本草经》主 瘕),牡蛎善消坚结(观其治瘰 可知)。二药并用,能使血之未离经者,永安其宅,血之已离经者,尽化其滞。加于升陷汤中,以治气陷兼吐血之证,非至稳善之妙药乎。

按∶吐血证最忌升麻。此证兼吐血,服升陷汤时,未将升麻减去者,因所加之龙骨、牡蛎原可监制之,而服药之时,吐血之证,犹未反复也。若恐升麻有碍血证时,亦可减去之,多加柴胡一钱。

一人,年四十余。小便不利,周身漫肿,自腰以下,其肿尤甚。上焦痰涎杜塞,剧时几不能息。咳嗽痰中带血,小便亦有血色。迁延半载,屡次延医服药,病转增剧。其脉滑而有力,疑是湿热壅滞,询之果心中发热。

遂重用滑石、白芍以渗湿清热,佐以柴胡、乳香、没药以宣通气化。为其病久,不任疏通,每剂药加生山药两许,以固气滋阴。又用药汁,送服三七末二钱,以清其血分。数剂热退血减,痰涎亦少,而小便仍不利。偶于诊脉时,见其由卧起坐,因稍费力,连连喘息十余口,呼吸始顺。且其脉从前虽然滑实,究在沉分。此时因火退,滑实既减,且有濡象。恍悟此证确系大气下陷。遂投以升陷汤,知母改用六钱,又加玄参五钱,木通二钱,一剂小便即利。又服数剂,诸病全愈。

一人,年四十七。咳嗽短气,大汗如洗,昼夜不止,心中怔忡,病势危急。遣人询方,俾先用山萸肉(去净核)二两煎服,以止其汗。翌日迎愚诊视,其脉微弱欲无,呼吸略似迫促。自言大汗虽止,而仍有出汗之时,怔忡见轻,仍觉短气。知其确系大气下陷,遂投以升陷汤,为其有汗,加龙骨、牡蛎(皆不用 )各五钱,三剂而愈。

一妇人,年二十余。资禀素羸弱,因院中失火,惊恐过甚,遂觉呼吸短气,心中怔忡,食后更觉气不上达,常作太息。其脉近和平,而右部较沉。知其胸中大气,因惊恐下陷,《内经》所谓恐则气陷也。遂投以升陷汤,为心中怔忡,加龙眼肉五钱,连服四剂而愈。

一妇人,年二十余。因境多拂郁,常作恼怒,遂觉呼吸短气,咽干作渴,剧时,觉气息将停,努力始能呼吸。其脉左部如常,右部来缓去急,分毫不能鼓指。《内经》谓宗气贯心脉,宗气即大气也。此证盖因常常恼怒,致大气下陷,故不能鼓脉外出,以成波澜也。遂投以升陷汤,为其作渴,将方中知母改用六钱,连服三剂,病愈强半,右脉亦较前有力,遂去升麻,又服数剂全愈。

或问∶《内经》谓恐则气陷,前案中已发明之。然《内经》又谓怒则气逆也,何以与此案中之理,相矛盾乎?答曰∶《内经》所谓怒则气逆者,指肝胆之气而言,非谓胸中大气也。然肝胆之气上逆,上冲大气亦上逆者,故人当怒急之时,恒有头目眩晕,其气呼出不能吸入,移时始能呼吸,此因大气上逆也。有肝胆之气上逆,排挤大气转下陷者,拙拟参赭镇气汤下,有治验之案可考也。况大气原赖谷气养之,其人既常恼怒,纳谷必少,大气即暗受其伤,而易下陷也。

一妇人,因临盆努力过甚,产后数日,胁下作疼,又十余日,更发寒热。其翁知医,投以生化汤两剂,病大见愈。迟数日,寒热又作。遂延他医调治,以为产后瘀血为恙,又兼受寒,于活血化瘀药中,重加干姜。数剂后,寒热益甚,连连饮水,不能解渴。时当仲夏,身热如炙,又复严裹浓被,略以展动,即觉冷气侵肤。后愚诊视,左脉沉细欲无,右脉沉紧,皆有数象。知其大气下陷,又为热药所伤也。其从前服生化汤觉轻者,全得芎 升提之力也。治以升陷汤,将方中知母改用八钱,又加玄参六钱,一剂而寒热已,亦不作渴。从前两日不食,至此遂能饮食。惟胁下微疼,继服拙拟理郁升陷汤,二剂全愈。

按∶产后虽有实热,若非寒温外感之热,忌用知母,而不忌用玄参,以玄参原为治产乳之药,《神农本草经》有明文也。此证虽得之产后,时已逾月,故敢放胆重用知母。

或问∶紧为受寒之脉,故伤寒麻黄汤证,其脉必紧。此证既为热药所伤,何以其右脉沉紧?答曰∶脉沉紧者,其脉沉而有力也。夫有力当作洪象,此证因大气下陷,虽内有实热,不能鼓脉作起伏之势,故不为洪而为紧,且为沉紧也。

其独见于右部者,以所服干姜之热,胃先受之也。

按∶脉无起伏为弦,弦而有力,即紧脉也。若但弦,则为寒矣。仲景平脉篇谓“双弦者寒,偏弦者饮。”究之饮为稀涎,亦多系因寒而成也。

一妇人,年三十余。得下痿证,两腿痿废,不能屈伸,上半身常常自汗,胸中短气,少腹下坠,小便不利,寝不能寐。延医治疗数月,病势转增。诊其脉细如丝,右手尤甚。知其系胸中大气下陷,欲为疏方。病家疑而问曰∶“大气下陷之说,从前医者,皆未言及。然病之本源,既为大气下陷,何以有种种诸证乎?”答曰∶人之大气虽在胸中,实能统摄全身,今因大气下陷,全身无所统摄,肢体遂有废而不举之处,此两腿之所以痿废也。其自汗者,大气既陷,外卫之气亦虚也。其不寐者,大气既陷,神魂无所根据附也。小便不利者,三焦之气化,不升则不降,上焦不能如雾,下焦即不能如渎也。至于胸中短气,少腹下坠,又为大气下陷之明征也。遂治以升陷汤,因其自汗,加龙骨、牡蛎(皆不用 )各五钱,两剂汗止,腿稍能屈伸,诸病亦见愈。继服拙拟理郁升陷汤数剂,两腿渐能着力。然痿废既久,病在筋脉,非旦夕所能脱然。俾用舒筋通脉之品,制作丸药,久久服之,庶能全愈。

一妇人,年三十许。胸中满闷,不能饮食。医者纯用开破之药数剂,忽然寒热,脉变为迟。医者见脉迟,又兼寒热,方中加黄 、桂枝、干姜各数钱,而仍多用破气之药。购药未服,愚应其邻家延请,适至其村,病家求为诊视,其脉迟而且弱,问其呼吸觉短气乎?答曰∶今于服药数剂后,新添此证。知其胸中大气因服破气之药下陷。时医者在座,不便另为疏方,遂谓医曰∶子方中所加之药,极为对证,然此时其胸中大气下陷,破气药分毫不可再用。遂单将所加之黄 、桂枝、干姜煎服。寒热顿已,呼吸亦觉畅舒。后医者即方略为加减,又服数剂全愈。

门人高××曾治一人,年三十余。因枵腹劳力过度,致大气下陷。寒热往来,常常短气,大汗淋漓,头疼咽干,畏凉嗜睡,迁延日久,不能起床。医者误认为肝气郁结,投以鳖甲、枳实、麦芽诸药,病益剧。诊其脉,左寸关尺皆不见,右部脉虽见,而微弱欲无。知其为大气下陷,投以升陷汤,加人参三钱,一剂左脉即见,又将知母改用五钱,连服数剂全愈。

高××又治一妇人,年三十许。胸中短气,常常出汗,剧时觉气不上达,即昏不知人,移时始苏,睡时恒自惊寤。诊其脉,微弱异常,知其胸中大气下陷甚剧。遂投以升陷汤,知母改用五钱,又加人参、萸肉(去净核)

各三钱,连服数剂全愈。

大气下陷之证,不必皆内伤也,外感证亦有之。一人年四十许,于季春得温证,延医调治不愈,留连两旬,病益沉重。后愚诊视,其两目清白无火,竟昏愦不省人事,舌干如磋,却无舌苔。问之亦不能言语,周身皆凉,其五六呼吸之顷,必长出气一口。其脉左右皆微弱,至数稍迟,此亦胸中大气下陷也。盖大气不达于脑中则神昏,大气不潮于舌本则舌干,神昏舌干,故问之不能言也。其周身皆凉者,大气陷后,不能宣布于营卫也。其五六呼吸之顷,必长出气者,大气陷后,胸中必觉短气,故太息以舒其气也。遂用野台参一两、柴胡二钱,煎汤灌之,一剂见轻,两剂全愈。

按∶此证从前原有大热,屡经医者调治,大热已退,精神愈惫。医者诿为不治,病家亦以为气息奄奄,待时而已。乃迟十余日,而病状如故,始转念或可挽回,而迎愚诊视。幸投药不瘥,随手奏效,是知药果对证,诚有活人之功也。

又按∶此证若不知为大气下陷,见其舌干如斯,但知用熟地、阿胶、枸杞之类滋其津液,其滞泥之性,填塞膺胸,既陷之大气将何由上达乎?愚愿业医者,凡遇气分不舒之证,宜先存一大气下陷理想,以细心体察,倘遇此等证,庶可挽回人命于顷刻也。

一人,年三十余。于初夏得温病,医者用凉药清解之,兼用枳实、青皮破气诸品,连服七八剂,谵语不省人事,循衣摸床,周身颤动。再延他医,以为内风已动,辞不治。后愚诊视,其脉五至,浮分微弱,而重按似有力,舌苔微黄,周身肌肤不热,知其温热之邪,随破气之药下陷已深,不能外出也。遂用生石膏二两,知母、野台参各一两,煎汤两茶杯,分二次温服。自午至暮,连进二剂,共服药四次,翌日精神清爽,能进饮食,半日进食五次,犹饥而索食。看护者不敢复与,则周身颤动,复发谵语,疑其病又反复,求再诊视。其脉象大致和平,而浮分仍然微弱。恍悟其胸中大气,因服破气之药下陷,虽用参数次,至此犹未尽复,故亟亟求助于水谷之气,且胃中之气,因大气下陷无所统摄,或至速于下行,而饮食亦因之速下也。遂用野台参两许,佐以麦门冬(带心)三钱、柴胡二钱,煎汤饮下,自此遂愈。

或问∶子所治大气下陷证,有两日不食者,有饮食减少者。此证亦大气下陷,何以转能多食?答曰∶事有常变,病亦有常变。王清任《医林改错》载有所治胸中瘀血二案∶一则胸不能着物,一则非以物重压其胸不安,皆治以血腑逐瘀汤而愈。夫同一胸中瘀血,其病状竟若斯悬殊,故同一大气之下陷也,其脾胃若因大气下陷,而运化之力减者,必然少食;若大气下陷,脾胃之气亦欲陷者,或转至多食。曾治一少妇,忽然饮食甚多,一时觉饥不食,即心中怔忡。医者以为中消证,屡治不效。向愚询方,疑其胸中大气下陷,为开升陷汤方,加龙骨、牡蛎(皆不用 )各五钱,数剂而愈。盖病因虽同,而病之情状,恒因人之资禀不同,而有变易。斯在临证者,细心体察耳。

按∶此证与前证,虽皆大气下陷,而实在寒温之余,故方中不用黄 ,而用人参。因寒温之热,最能铄耗津液,人参能补气,兼能生津液,是以《伤寒论》方中,凡气虚者,皆用人参,而不用黄 也。

上所列者,皆大气下陷治验之案也。然此证为医者误治及失于不治者甚多,略登数则于下,以为炯戒。

庚戍秋,在沧州治病,有赵姓,忽过访,言有疑事,欲质诸先生。问何疑?曰∶予妹半月前来归宁,数日间,无病而亡,未知何故?愚曰∶此必有病,子盖未知耳。×曰∶其前一日,觉咽喉发闷,诊其脉沉细,疑其胸有郁气,俾用开气之药一剂,翌日不觉轻重,惟自言不再服药,斯夕即安坐床上而逝。其咽喉中发闷,并不甚剧,故曰无病也。愚曰∶此胸中大气下陷耳。时行箧中有治大气下陷诸案,因出示之,且为剖析其理。×泫然流涕曰,斯诚为药误矣。

一人,年三十余。呼吸短气,胸中满闷。医者投以理气之品,似觉稍轻,医者以为药病相投,第二剂,遂放胆开破其气分。晚间服药,至夜如厕,便后遂不能起。看护者,扶持至床上,昏昏似睡,呼之不应,须臾张口呼气外出,若呵欠之状,如斯者日余而亡。后其兄向愚述之,且问此果何病?因历举大气下陷之理告之。其兄连连太息,既自悔择医不慎,又痛恨医者误人,以后不敢轻于延医服药。

一农家媪,年五十余。因麦秋农家忙甚,井臼之事皆自任之,渐觉呼吸不利,气息迫促。医者误认为气逆作喘,屡投以纳气降气之药,气息遂大形迫促,其努力呼吸之声,直闻户外。延愚诊视,及至,诊其脉左右皆无,勉为疏方,取药未至而亡,此亦大气下陷也。其气息之迫促,乃肺之呼吸将停,努力呼吸以自救也,医者又复用药,降下其气,何其谬哉!

一诸生,年五十六,为学校教员,每讲说后,即觉短气,向愚询方。愚曰,此胸中大气,虚而欲陷,为至紧要之证,当多服升补气分之药。彼欲用烧酒炖药,谓朝夕服之甚便。愚曰,如此亦可,然必须将药炖浓,多饮且常饮耳。遂为疏方,用生黄 四两、野台参二两,柴胡、桔梗各八钱,先用黄酒斤许,煎药十余沸,再用烧酒二斤,同贮瓶中,置甑中炖开,每饭前饮之,旬日而愈。后因病愈,置不复饮。隔年,一日步行二里许,自校至家,似有气息迫促之状,不能言语,倏忽而亡。盖其身体素胖,艰于行步,胸中大气,素有欲陷之机,因行动劳苦,而遂下陷,此诚《内经》所谓“大气入于脏腑,不病而猝死”者也。方书有气厥,中气诸名目,大抵皆大气下陷之证,特未窥《内经》之旨,而妄为议论耳。

按∶《内经》原有气厥二字,乃谓气厥逆上行,非后世所谓气厥也。

或问∶案中所载大气下陷证,病因及其病状,皆了如指掌矣。然其脉之现象,或见于左部,或见于右部,或左右两部皆有现象可征,且其脉多迟,而又间有数者,同一大气之下陷也,何以其脉若是不同乎?答曰∶胸中大气包举肺外,原与肺有密切之关系,肺之脉诊在右部,故大气下陷,右部之脉多微弱者其常也。然人之元气自肾达肝,自肝达于胸中,为大气之根本。其人或肝肾素虚,或服破肝气之药太过,其左脉或即更形微弱,若案中左部寸关尺皆不见,左脉沉细欲无,左关参伍不调者是也。至其脉多迟,而又间有数者,或因阴分虚损,或兼外感之热,或为热药所伤,乃兼证之现脉,非大气下陷之本脉也。

或问∶李东垣补中益气汤所治之证,若身热恶寒、心烦懒言,或喘、或渴、或阳虚自汗,子所治大气下陷案中,类皆有之。至其内伤外感之辨,谓内伤则短气不足以息,尤为大气下陷之明征。至其方中所用之药,又与子之升陷汤相似。何以其方名为补中益气,但治中气之虚陷,而不言升补大气乎?答曰∶大气之名,虽见于《内经》,然《素问》中所言之大气,乃指外感之邪气而言,非胸中之大气也。至《灵枢》所言,虽系胸中大气,而从来读《内经》者,恒目《灵枢》为针经而不甚注意。即王氏注《内经》,亦但注《素问》而不注《灵枢》。后人为其不易索解,则更废而不读。至仲景《伤寒》、《金匮》两书,惟《金匮》水气门,有“大气一转,其气乃散”之语。他如《难经》、《千金》、《外台》诸书,并未言及大气。是以东垣于大气下陷证,亦多误认为中气下陷,故方中用白术以健补脾胃,而后来之调补脾胃者,皆以东垣为法。夫中气诚有下陷之时,然不若大气下陷之尤属危险也。间有因中气下陷,泄泻日久,或转致大气下陷者,可仿补中益气汤之意,于拙拟升陷汤中,去知母加白术数钱。若但大气下陷,而中气不下陷者,白术亦可不用,恐其气分或有郁结,而、术并用,易生胀满也。

按∶补中益气汤所治之喘证,即大气下陷者之努力呼吸也。若果系真喘,桔梗尚不宜用,况升麻乎?愚少时观东垣书,至此心尝疑之,后明大气下陷之理,始觉豁然,而究嫌其立言欠妥。设医者,真以为补中益气汤果能治喘,而于气机上逆之真喘亦用之,岂不足偾事乎?此有关性命之处,临证者当审辨之。

附录∶

直隶青县张××来函∶

湖朝鲜××妻,年六旬,素多肝郁,浸至胸中大气下陷。其气短不足以息,因而努力呼吸,有似乎喘;喉干作渴;心中满闷怔忡;其脉甚沉微。知其胸中大气下陷过甚,肺中呼吸几有将停之势,非投以升陷汤,以升补其大气不可。为录出原方,遵注大气;陷之甚者将升麻加倍服。一剂后,吐出粘涎数碗,胸中顿觉舒畅。又于方中加半夏、陈皮,连服三剂,病遂霍然。盖此证因大气下陷,其胸肺胃脘无大气以斡旋之,约皆积有痰涎,迨服药后,大气来复,故能运转痰涎外出,此《金匮》水气门所谓“大气一转,其气(水气即痰涎)乃散”也。后大气下陷证数见不鲜,莫不用升陷汤加减治愈。

河北省沦县张××来函∶

族婶母,年四十余岁,身体素弱。因境遇不顺,又多抑郁。癸亥十月下旬,忽患头疼甚剧,已三日矣,族叔来舍,俾生往诊。及至,闻呻吟不已,卧床不起,言已针过百会及太阳两处,均未见效。其左脉微细如丝,按之即无,右脉亦无力,自言气息不接,胸闷不畅,不思饮食,自觉精神恍惚,似难支持,知其胸中之大气下陷也。其头疼者,因大气陷后,有他经之逆气乘虚上干也。遵用升陷汤原方,升提其下陷之大气,连服数剂全愈。

四川泾南周××来函∶

程姓男孩,年五岁,乳哺不足,脱肛近四载,医不能治。其面白神疲,身体孱弱;大肠坠出二寸许,用手塞入,旋又坠出;其脉濡弱无力;呼吸促短,状若不能接续。知其胸中大气下陷,下焦之气化因之不能固摄也。仿用升陷汤方,用生箭 四钱,知母二钱,桔梗、柴胡、升麻各一钱,潞参、净萸肉各三钱煎汤一盅,分两次温饮下。连服二剂,肛即收缩。乃减去升麻,再服三剂,全愈。

直隶唐山张××来函∶

××之内,以其夫病势沉重,深恐难起,忧虑成疾。心内动悸,痞塞短气。医者以为痰郁,用二陈汤加减清之,病益加剧。因鉴其父为药所误(其父因下痢十余日,医用大黄四钱降之复杯而卒),遂停药不敢服。

此际愚正在城中为其夫调治余病。俟愚来家求诊,见其满面油光,两手尺寸之脉皆极沉,惟关脉坚而有力。愚曰∶“此乃胸中大气下陷,何医者不明如是,而用清痰之二陈也。今两关脉之坚弦,乃彼用药推荡之力。”诊际,大气一陷,遂全身一战,冷汗满额,心即连次跳动十余次。遂用升陷汤,再仿逍遥散、炙甘草汤之意,提其下陷之气,散其中宫之滞,并以交其心肾。一剂而三部平,大气固。嗣因尺中太微,而理气药及升柴等药皆不敢用,遂按治大气下陷方之意及治虚劳之法,精心消息,调治而愈。

安徽绩溪章××来函∶

有冯××,务农而家小康。其母章氏,年正八秩,体丰善饭。一日忽觉左手麻痹,渐至不能持碗。越朝方食面饼,倏然僵厥,坐向下堕,肢冷额汗,气息仅属。人皆以为猝中也,聚商救治,自午至晡,逐见危殆,来请吾为筹挽救简方,以老人素不服药,且口噤鼻塞,恐药汁亦难下咽耳。吾意谓年老久厥,讵能回阳?姑嘱以红灵丹少许吹鼻中,倘嚏气能宣通,再议用药。乃药甫入而嚏作,似渐苏醒。然呼吸甚微,如一线游丝,恐风吹断。先按口鼻,温度甚低,音在喉中,犹言誓不服药。诊其脉,则沉微,察其瞳,亦涣散。遂确定为大气下陷。

但值耄年,势难遽投重峻之剂,爰照升陷汤方而小其剂,用生箭 一钱五分,知母八分,净萸肉一钱,柴胡四分,升麻三分。煎服须臾,即渐有转机。续进两剂,逐次平复。继俾服潞党参,每日二钱,加五味子五粒,广陈皮少许,频饮代茶。今春见之,较未病前更倍康强矣。

山东德州卢××来函∶

五家嫂及内子两人,系因家务心力煎劳,自觉无日不病者。五家嫂怔忡异常,每犯此病,必数日不能起床,须人重按其心,终日面目虚浮,无病不有。而内子则不但怔忡,寒热往来,少腹重坠,自汗、盗汗,亦无定时,面目手足及右腿无日不肿。而两人丸药日不离口,不但无效,更渐加剧。后侄查大气下陷一切方案,确知两人皆系大气下陷无疑。服升陷汤数剂,并加滋补之味,而各病若失,现今均健壮如常矣。

直隶盐山孙××来函∶

一九二六年冬,河东友人翟××之母乳部生疮,疼痛难忍,同事王××约往诊视。翟××言,昨日请医诊治,服药一剂,亦不觉如何,惟言誓不再服彼医方药。生诊视时,其脉左关弦硬,右寸独微弱,口不能言,气息甚微,病势已危险万分。生断为年高因病疮大气下陷,为开升陷汤,以升举其气,又加连翘、丹参诸药,以理其疮。一剂能言,病患喜甚,非按原方再服一剂不可。后生又诊数次,即方略为加减,数服全愈。后遇此证数次,亦皆用升陷汤加减治愈。

奉天桓仁县阎××来函∶

客岁家慈得大气下陷证,吾以向未行医,未敢率尔用药,遂聘本县名流再三延医,终无效验。迟至今岁正月初二日,气息奄奄,迫不及待,遂急用升陷汤,遵方后所注更番增减,按证投药,数月沉 ,数日全愈。

江苏平台王××来函∶

一妇人,产后乳上生痈,肿疼殊甚。延西医治不效,继延吾延医。其脓已成,用针刺之,出脓甚多,第二日已眠食俱安矣。至第三日,忽神昏不食,并头疼。其母曰∶“此昨日受风寒以致如此。”诊其脉,微细若无,身无寒热,心跳,少腹微疼,知非外感,当系胸中大气下陷。投以升陷汤,两剂全愈。

 

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医方・(四)治喘息方
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