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64.总论喘证治法

书名:《医学衷中参西录》  作者:张锡纯

俗语云喘无善证,诚以喘证无论内伤外感,皆为紧要之证也。然欲究喘之病因,当先明呼吸之枢机何脏司之。喉为气管,内通于肺,人之所共知也,而吸气之入,实不仅入肺,并能入心,入肝,入冲任,以及于肾。何以言之?气管之正支入肺,其分支实下通于心,更透膈而下通于肝(观肺心肝一系相连可知),由肝而下更与冲任相连以通于肾。倘曰不然,何以妇人之妊子者,母呼而子亦呼,母吸而子亦吸乎?呼吸之气若不由气管分支通于肝,下及于冲任与肾,何以子之脐带其根蒂结于冲任之间,能以脐承母之呼吸之气,而随母呼吸乎?是知肺者发动呼吸之机关也。喘之为病,《神农本草经》名为吐吸,因吸入之气内不能容,而速吐出也。其不容纳之故,有由于肺者,有由于肝肾者。试先以由于肝肾者言之。

肾主闭藏,亦主翕纳,原所以统摄下焦之气化,兼以翕纳呼吸之气,使之息息归根也。有时肾虚不能统摄其气化,致其气化膨胀于冲任之间,转挟冲气上冲,而为肾行气之肝木(方书谓肝行肾之气),至此不能疏通肾气下行,亦转随之上冲,是以吸入之气未受下焦之翕纳,而转受下焦之冲激,此乃喘之所由来,方书所谓肾虚不纳气也。当治以滋阴补肾之品,而佐以生肝血、镇肝气及镇冲、降逆之药。方用大怀熟地、生怀山药各一两,生杭芍、柏子仁、甘枸杞、净萸肉、生赭石细末各五钱,苏子、甘草各二钱。热多者可加玄参数钱。汗多者可加生龙骨、生牡蛎各数钱。

有肾虚不纳气,更兼元气虚甚,不能固摄,而欲上脱者,其喘逆之状恒较但肾虚者尤甚。宜于前方中去芍药、甘草,加野台参五钱,萸肉改用一两,赭石改用八钱。服一剂喘见轻,心中觉热者,可酌加天冬数钱。

或用拙拟参赭镇气汤亦可。有因猝然暴怒,激动肝气、肝火,更挟冲气上冲,胃气上逆,迫挤肺之吸气不能下行作喘者,方用川楝子、生杭芍、生赭石细末各六钱,浓朴、清夏、乳香、没药、龙胆草、桂枝尖、苏子、甘草各二钱,磨取铁锈浓水煎服。以上三项作喘之病因,由于肝肾者也,而其脉象则有区别。阴虚不纳气者,脉多细数;阴虚更兼元气欲脱者,脉多上盛下虚;肝火肝气挟冲气胃气上冲者,脉多硬弦而长。审脉辨证,自无差误也。

至喘之由于肺者,因肺病不能容纳吸入之气,其证原有内伤外感之殊。试先论肺不纳气之由于内伤者。一一辟,呼吸自然之机关也。至问其所以能呼吸者,固赖胸中大气为之斡旋,又赖肺叶具有活泼机能,以遂其辟之用。乃有时肺脏受病,肺叶之 辟活泼者变为易 难辟,而成紧缩之性。暑热之时其紧数稍缓,犹可不喘,一经寒凉,则喘立作矣。此肺劳之证,多发于寒凉之时也。宜用生怀山药轧细,每用两许煮作粥,调以蔗白糖,送服西药百布圣七八分。盖肺叶紧缩者,以其中津液减少,血脉凝滞也。有山药蔗糖以润之,百布圣以化之(百布圣为小猪小牛之胃液制成故善化),久当自愈。其有顽痰过盛者,可再用蓬砂细末二分,与百布圣同送服。若外治,灸其肺 穴亦有效,可与内治之方并用。若无西药百布圣处,可代以生鸡内金细末三分,其化痰之力较百布圣尤强。

有痰积胃中,更溢于膈上,浸入肺中,而作喘者。古人恒用葶苈大枣泻肺汤或十枣汤下之,此乃治标之方,究非探本穷源之治也。拙拟有理痰汤,连服十余剂,则此证之标本皆清矣。至方中之义,原方下论之甚详,兹不赘。若其充塞于胸膈胃府之间,不为痰而为饮,且为寒饮者(饮有寒热,热饮脉滑,其人多有神经病,寒饮脉弦细,概言饮为寒者非是),其人或有时喘,有时不喘,或感受寒凉病即反复者,此上焦之阳分虚也,宜治以《金匮》苓桂术甘汤,加干姜三钱,浓朴、陈皮各钱半,俾其药之热力能胜其寒,其饮自化而下行,从水道出矣。又有不但上焦之阳分甚虚,并其气分亦甚虚,致寒饮充塞于胸中作喘者,其脉不但弦细,且甚微弱,宜于前方中加生箭 五钱,方中干姜改用五钱。壬戌秋,严××为其友问二十六七年寒饮结胸,时发大喘,极畏寒凉,曾为开去此方(方中生箭 用一两干姜用八钱非极虚寒之证不可用此重剂),连服十余剂全愈。方中所以重用黄 者,以其能补益胸中大气,俾大气壮旺自能运化寒饮下行也。上所论三则,皆内伤喘证之由于肺者也。

至外感之喘证,大抵皆由于肺。而其治法,实因证而各有所宜。人身之外表,卫气主之,卫气本于胸中大气,又因肺主皮毛,与肺脏亦有密切之关系。有时外表为风寒所束,卫气不能流通周身,以致胸中大气无所输泄,骤生膨胀之力,肺悬胸中,因受其排挤而作喘。又因肺与卫气关系密切,卫气郁而肺气必郁,亦可作喘。此《伤寒论》麻黄汤所主之证,多有兼喘者也。然用麻黄汤时,宜加知母数钱,汗后方无不解之虞。至温病亦有初得作喘者,宜治以薄荷叶、牛蒡子各三钱,生石膏细末六钱,甘草二钱,或用麻杏甘石汤方亦可,然石膏万勿 用,而其分量又宜数倍于麻黄(石膏可用至一两麻黄治此证多用不过二钱)。此二证之喘同而用药迥异者,因伤寒之脉浮紧,温病之脉洪滑也。

有外感之风寒内侵,与胸间之水气凝滞,上迫肺气作喘者,此《伤寒论》小青龙汤证也。当必效《金匮》之小青龙加石膏法,且必加生石膏至两许,用之方效。又此方加减定例,喘者去麻黄,加杏仁。而愚用此方治喘时,恒加杏仁,而仍用麻黄一钱。其脉甚虚者,又宜加野台参数钱。更定后世所用小青龙汤分量,可参观也。

又拙拟从龙汤方,治服小青龙汤后喘愈而仍反复者。用之曾屡次奏效。上所论两则治外感作喘之大略也。

有其人素有劳疾喘嗽,少受外感即发,此乃内伤外感相并作喘之证也,宜治以拙拟加味越婢加半夏汤。因其内伤外感相并作喘,故所用之药亦内伤外感并用。

特是上所论之喘,其病因虽有内伤、外感、在肝肾、在肺之殊,约皆不能纳气而为吸气难,即《神农本草经》所谓吐吸也。乃有其喘不觉吸气难而转觉呼气难者,其病因由于胸中大气虚而下陷,不能鼓动肺脏以行其呼吸,其人不得不努力呼吸以自救,其呼吸迫促之形状有似乎喘,而实与不纳气之喘有天渊之分。设或辨证不清,见其作喘,复投以降气纳气之药,则凶危立见矣。然欲辨此证不难也,盖不纳气之喘,其剧者必然肩息(肩上耸也);大气下陷之喘,纵呼吸有声,必不肩息,而其肩益下垂。即此二证之脉论,亦迥不同,不纳气作喘者,其脉多数,或尺弱寸强;大气下陷之喘,其脉多迟而无力,尺脉或略胜于寸脉。察其状而审其脉,辨之固百不失一也。其治法当用拙拟升陷汤,以升补其胸中大气,其喘自愈。

有大气下陷作喘,又兼阴虚不纳气作喘者,其呼吸皆觉困难,益自强为呼吸而呈喘状,其脉象微弱无力,或脉搏略数,或背发紧而身心微有灼热。宜治以生怀山药一两,玄参、甘枸杞各六钱,生箭 四钱,知母、桂枝尖各二钱,煎汤服。方中不用桔梗、升、柴者,恐与阴虚不纳气有碍也。上二证之喘,同中有异,升陷汤后皆有验案可参观也。

有肝气胆火挟冲胃之气上冲作喘,其上冲之极至排挤胸中大气下陷,其喘又顿止,并呼吸全无,须臾忽又作喘,而如斯循环不已者,此乃喘证之至奇者也。曾治一少妇,因夫妻反目得此证,用桂枝尖四钱,恐其性热,佐以带心寸冬三钱,煎汤服下,即愈。因读《神农本草经》桂枝能升大气兼能降逆气,用之果效如影响。夫以桂枝一物之微,而升陷降逆两擅其功,此诚天之生斯使独也。

 

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医论
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