乳腺癌是妇女的高发恶性肿瘤之一，由于乳腺癌的发生机制与激素水平失调，尤其是卵巢雌激素水平过高有关。因此其超早期信息常从激素水平异常的变化而获得…… 乳腺癌居我国恶性肿瘤第九位，占全身恶性肿瘤的7～10％，是女性的高发恶性肿瘤之一，近年来发病率已超过宫颈癌，占女性恶性肿瘤的首位，经绝期前后的妇女为高发期。其危害性在于早期即有淋巴及血行转移，而且常转移至内脏深处，如肺、肝、脑等，因此也属比较凶恶的癌瘤。99％发生于女性，占女性23/10万人口，可合并发生宫颈癌、卵巢癌、子宫癌等。40～59岁占全部患者的75％。 病机可能因为卵巢激素的关型，主要为雌激素水平偏高，发病与婚、产、哺乳状况密切相关，月经初潮早、绝经晚，未生育或未哺乳，独居者，其发病机会尤多。 祖国医学文献记载为“乳岩”、“乳 ”“乳石痈”、“ 乳”、“乳核”、“乳痛坚”，《内经》称之为“石瘕”。我国最早的病机专著《诸病源候论》称为“石痈”，并有较为形象的描述。如曰：“石痈者……亦是寒气客于肌肉，折于血气，结聚而成，其肿结痈实，至牢有根，核皮相亲，不甚热，微痛，热时自歇，此寒多热少， 如石，故谓之石痈也”。 乳岩，《外科大成》有详细记载，如曰：“乳中结核，不红热，不肿痛，年月久之，始生疼痛，疼则无己，未溃时，肿如覆碗，形如堆粟，紫黑坚硬，秽气渐生。已溃时，深如岩穴，突如泛莲，痛苦连心，时流臭血，根肿愈坚，斯时也五大俱衰，百无一救，若自能清心涤虑以静养，兼服神效瓜蒌……可苟延期而已。”并强调指出“中年无夫者，多为不治。”《丹溪心法》：“忧怒郁闷，朝夕积累，脾气消阻，肝气横逆则病乳岩。”强调了乳岩与精神情绪的意义。朱丹溪还最早记载了乳岩，并提出了诱发因素，如曰：“馆试屡下，意不能无邪，夏月好以手捋乳头”。 上述说明，祖国医学对乳癌已经有了较为深入的认识，不仅对乳癌的症状、预后进行了描述，而且许多古典文献都提出了治疗大法及预防措施（将分述如下），尤其可贵的是强调了精神因素与乳癌的关系，并注意到了男性乳癌的严重性。 发生机制 乳腺癌发生的主要机制，与内体肝肾阴阳失调、相火亢盛、冲任失调密切相关，尤与肾阴虚阳亢、相火旺盛至关。女子性事姿欲或寡居欲火内伏，皆可致相火过旺，刺激乳房而致癌。此外，乳癌与阳明胃经痰火内伏亦很有关，因乳房属阳明胃之故。因此，高粱厚味致痰热内蕴于阳明，结核于乳络，是导致乳腺癌的因素之一。西医也认为乳腺癌与进食高脂饮食有关。 其次，寒客乳络致恶血不泻，或痰火交结、凝于乳络，亦可致癌。如《灵枢・水胀》曰：“石瘕生于胞中，寒气客于子门，子门闭塞，气不得通，恶血当泻不泻， 以留止，日以益大，状如杯子，月事不以时下，皆生于女子，可导而下。”即是。 此外，乳腺癌尤以情怀不畅，忧思郁结为其诱因。故《妇人大全良方》曰：“肝脾郁怒，气血亏损，名曰乳癌。”因乳头属足厥阴肝，外属足少阳胆，肝胆主疏泄、升发的缘故。其中包括冲任失调、气血不利。 还须提及，家族遗传也是一个重要因素，实践中，有家族史的人其易罹性显然要高得多，激素水平（雌激素水平）偏高是催化剂，而正气不足则为发病的条件。 现代医学认为内分泌失调，激素水平升高，卵巢、肾上腺分泌雌激素过高，是乳腺癌发生的重要内环境因素。但据研究认为雌激素只能缩短致癌时间（诱发），未必就是乳腺癌的根本原因。但内分泌失调无疑是乳腺癌产生的重要前提。目前有学者从乳腺癌乳汁中注意到，与乳腺癌病毒有关（是一种B型RNA病毒）但尚待证实。男性乳癌的发生，仅占1～2％，有的与患前列腺癌长期使用雌激素治疗有关。 第二节 早期警号及早期诊断一、癌前潜病 1．乳腺增生病 乳腺增生病出现于中年妇女，（死后检查率高达53％），其乳腺癌的发病率比一般人高2～3倍，仅是量的增生不足以成为癌前潜病，必须有质的改变，即须有细胞形态结构异常，即所谓不典型增生才能有演变为乳腺癌的可能。癌变率为2％左右，患乳腺增生病者，雌激素水平皆偏高，排卵期后不下降，年龄愈大，癌变率愈高，45岁以上可高达39．9％，55岁以上的癌变率为56．7％，尤其出现数量较多的大小增生结节，更应高度警惕。 2．乳腺纤维瘤 少数可成为癌前潜病，其特点是圆形，边缘清楚，表面光滑，无压痛，活动性好，并多发生于青春期妇女，质中，有弹性。 3．大导管乳头状瘤 多位于乳房中心部位靠近乳头，在乳管开口至壶腹部一段。因为肿瘤刺激乳腺致乳头溢液，故乳头溢液是早期最重要的信号。乳腺癌出现乳头溢液的约1．3～7％，而双侧溢液的可疑性较小。 二、早期先兆 1．触到肿块 乳腺位于体表，因此癌肿较易发现，早期以偶发刺痛为先兆，此时若发现肿块，亦在1厘米以上，表明癌肿已超出乳腺腺管。隐匿癌肿在肿块被察觉前，已有肺、骨等深处转移，出现腋窝淋巴结转移已非早期，呈桔皮样改变或“酒窝样变”则更非初起。 祖国医学对乳腺癌的早期先兆已有记述，如《医宗金鉴》曰：“乳腺初结核隐痛”。提出了乳腺隐痛的早期信号意义。《外科正宗》：“初如豆大，渐如棋子，半年一年，二载三载，不痛不痒，渐之而痛，始生痛痒……名曰乳岩”。则论述了乳房出现无痛性肿块是乳癌的早期警号，相当于现代医学的单纯癌。《外科大成》：“乳癌亦乳中结核，不红热，不肿痛，年月久之，始生疼痛。”亦强调了乳癌早期多为无痛肿块的先兆特点。《外科正宗》还记述了一病案：“一妇人左乳结核，三年方生肿痛，诊之脉紧数而有力，此阳有余而阴不足也。况结肿如石，皮肉紫色不泽，此乳岩症也，辞不治……辞后果俱死。”同样反映了无痛性坚硬肿块，是乳癌早期重要信号。 乳岩多为硬癌（70％），部位以外上象限（即乳房的外上1/4处）为多。乳腺癌肿块约2/3是无痛性的，仅1/3有不同程度的刺痛、隐痛、钝痛、或牵扯痛，可为偶发、阵发或持续性痛。癌瘤初发于腺管上皮（相当于原位癌），直径1厘米以上始能触知。临床能触到的乳腺直径多已达1厘米左右，硬度大，有的移动良好，和良性纤维瘤鉴别须作活体切片检查始能确诊，常为单纯癌的首发症状，肿块增长较快，常为髓样癌的信号。 男性乳腺癌以乳晕下（中央区）或乳晕旁（近中央区），无痛性肿块最多见，与雌激素诱发的关系尚无明确根据。由于男性乳腺较薄，故肿块较易发现，但由于肿块多长在乳头周围，故较早转移到胸壁，应予注意。 2．乳头溢液 乳头溢液多见于导管内肿瘤，在乳晕周围可触到小结节（绿豆大小），常为导管内乳头状癌的首发症状。祖国医学已有记载，如《千金方》：“妇人女子乳头生小浅热疮，痒搔之，黄汁出，浸淫为长，百种治疗不瘥者，动经年月，名为妒乳。”其中，乳头小疮、乳溢液及乳头搔痒，相当于现代乳头湿疹样癌及导管内乳头状癌的首发外露。 3．腋下淋巴结肿大 无痛性肿块是乳腺癌的首发症，占95～98％，直径1厘米时方可触及，隐性乳腺癌虽未能触及肿块，但淋巴转移较早，可于腋窝淋巴结触及，但也有1/3可出现早期隐痛、牵拉痛、刺痛。早期乳腺癌极易发生腋淋巴结转移，即使极微小的亦易发生早期转移，亦有隐性乳腺癌仅有腋下淋巴结肿大的信号。 4．乳房皮肤异常改变 乳腺癌的早期先兆，有的还可表现为皮肤异常，如出现皮肤瘙痒，皮疹或带状疱疹，或黑棘皮病，或皮肌炎、周围神经炎等。一般而言，乳头瘙痒、湿疹，为乳头湿疹样癌的早期先兆。乳房皮肤变色、晦暗或发紫，或桔皮样改变，或皮肤凹陷、水肿等，则又常为硬癌的首发症状，因硬癌常侵犯皮肤，呈现广泛的皮肤粘连。《灵枢・痈疽》提出“牛领之皮”，类似于乳腺癌的桔皮样水肿变化。 报标症 乳房单个的、无痛性肿块（部位在外上1/4处）最为警号。乳头溢液常是导管内乳癌的信号，而血性者，又常是大导管内乳头状瘤的首发症状。皮肤变色、发暗，则为硬癌的最早外露。腋下淋巴结肿大，常是隐性乳癌的信号。因此，经常按触乳房（尤其是外上象限）及腋下检查有无肿块，以及观察乳房皮肤变化及乳头溢液是早期发现乳腺癌的重要措施。 典型征兆 早期征兆 可触到逐渐增大、质硬的肿块，不易推动，无痛或偶有刺痛（癌肿3厘米以下）。 中期征兆 腋下淋巴结肿大，可被推动，乳房可出现增大（髓样癌）或缩小（硬癌）的变化（癌肿在5厘米以内）。 晚期征兆 肿块增大，与皮肤粘连、牵拉，呈“桔皮样改变”，甚至出现溃烂，有胸骨旁淋巴结转移，锁骨上淋巴结、甚至远期淋巴结转移（癌肿超过5厘米），并伴有发热、消瘦、贫血等恶病质。 三、早期诊断 （一）鉴别诊断 1．与乳腺囊性增生病鉴别 乳腺癌肿块主要应与乳腺囊性增生病鉴别，后者疼痛明显，且常放射至肩臂，发展较慢，与月经周期明显相关，能触到多数小节，但经后可自行消散，疼痛亦随之缓解，无乳头溢液。真正的乳腺癌肿，质坚硬、早期是不痛不痒的，仅有少数有刺痛，常为单个，可有乳头溢液。乳腺囊性增生，癌变率约2％，但不能忽视此病与癌共存的可能性。《外科真诠》已有由乳癖（乳腺增生病）恶化为乳岩的记载，如曰：“乳癖……患一、二载者，内服和乳汤加附子七分煨姜一片即可消散，若老年气衰，患经数载者不治，宜节饮食，息恼怒，恕免乳岩之变”。 乳腺增生症发病率极高，几乎为妇女的1/2，但并非皆为癌前病变，只应看作是可能癌前期，只有由单纯性增生（细胞量的增加）发展到不典型增生（细胞形态结构发生质的变异），这才是癌前病。如再发展至重度不典型增生，则为癌变倾向，再继续下去才能变成癌，在此之前皆为可逆性的，经过治疗增生的结节是可以变软及缩小的。 2．与乳腺纤维瘤鉴别 乳腺纤维瘤发展缓慢，年龄相对较年轻，一般出现于青春期，呈圆形，活动，光滑无压痛。而乳腺癌则多出现于经绝期前后，发展较快，如有怀疑须作针吸或活体切片检查方可确诊。 （二）现代早期检查 1．X线检查 X目前采用干板照相和钼靶线机胶片法，诊断效率高达90％，直径1厘米左右的即可显示出来。其中，干板照相因为密度差反映好，对比清晰，能把隐匿在低层的肿瘤显示出来。因此，早期诊断为临床首选检查。钼靶阳极X线摄影亦为X线密度差对比法，准确率虽不如干板法，但较简易可行。 2．液晶图象 通过液晶膜可以反映出乳癌与正常组织的温度差（乳癌为高温区），温度高出1．5以上即为阳性可能，从而鉴定肿块的良恶性质，准确率可达75％。 3．B超检查 准确率虽然高达90％，但对于直径小于1厘米的乳癌效果不如X线检查。 4．针吸细胞学检查 可靠率达80％以上。 5．活体切片检查 可靠率达100％，但应在针吸细胞学检查为阴性而临床症状可疑时应用。 6．CT诊断 可得出乳腺断层摄影，0．2厘米的肿块即能发现，并能判断腋下及乳内淋巴结转移情况。 1．及早治疗乳腺增生病 乳腺增生病虽然与乳腺癌并非有肯定联系，但也不能否认二者的并存性，因此治愈乳腺增生病，尤其是经绝期后乳腺增生病更具有重要价值。乳腺增生病，传统皆认为系由肝气不舒、痰核内结所致，治法皆按舒肝化痰核大法。其实，乳腺增生为相火过亢，治疗应以抑相火为大法，辅以疏肝化痰方可击中要害。方予抑相火汤加味加桔核、川楝子。 2．调整更年期内分泌 乳腺是全身病的局部表现，更年期内分泌紊乱，尤其卵巢功能过激，雌激素水平偏高者，中医多属冲任失调相火偏亢，表现为更年期性欲亢进、乳房胀痛的，宜调冲任、抑相火。酌服泻相火汤地、女贞子、丹皮、知母、黄柏以平伏。口鼻或外阴生疖、生热者，酌加重丹皮，并注意节制欲火房事。 3．注意调节情志 避免忧郁、焦虑，肝气不舒者，可酌服疏肝达木、理气化痰之品。方用逍遥散或柴胡疏肝散之类酌加桔核、香附、川楝子，但乳腺癌的关键是相火偏亢（雌激素水平过高），七情不舒只是诱因而已，因此调冲任、抑相火才是第一要义。 4．酌服抗癌中草药 有乳癌可疑的人，可在上述调整冲任和疏肝化痰的前提下酌加抗乳癌中草药，如土贝母、川楝子、龙葵、半枝莲、山慈菇、蜂房、白花蛇舌草、瓜蒌、守宫、南星、半夏、漏芦、全蝎之类。
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