四川省乐山市人民医院中医研究室主任 余国俊 案1 周X，男，61岁，1985年10月5日初诊。 患者口苦约半年，未尝介意。半月前饮酒过多，口苦加重，夜卧尤甚，而辗转难寐。前医曾予小柴胡汤加焦栀、知母、夏枯草3剂，口苦稍减；又换服龙胆泻肝汤3剂，仍无显效。舌质红苔薄黄，脉弦细略数。 此为单纯性口苦，病名曰“胆瘅”。予简裕光老中医自拟“柴胆牡蛎汤”加味：柴胡10g，胆草10g，生牡蛎30g，葛根30g，生甘草6g。2剂。 效果：服头煎后约丑小时，口苦大减；服完1剂，口苦消失，夜寐亦安o 1个月后因饮酒啖辛辣，口苦复发，乃取上次所余之药煎服，亦尽剂而口苦消失。几年来口苦偶尔复发，均照服本方1～2剂而安。 案2 吴X，女，30岁，1985年6月13日初诊。 主诉：胃脘满闷，腹胀口苦1年余。知饥欲食，食后则胃脘满闷，腹部胀满难受，嗳气、矢气多，心慌，夜间肠鸣漉漉，时如雷鸣，进油腻食物后更甚，便溏不爽，口苦无己时。舌淡胖，苔薄白，脉弦沉。已服中药20余剂未效。西医检查：胃下垂6cm，胃肠无器质性病变。 拟诊为脾胃虚寒，浊气聚滞。投以理中汤合厚朴生姜半夏甘草人参汤：党参15g，白术12g，干姜12g，炙甘草6g，茯苓15g，厚朴20g，法夏10g，生姜10g。服3剂，胃脘满闷，腹胀大减，肠鸣、心慌止，但口苦如故；又述常常短气、畏寒。乃于上方加黄芪30g，熟附片15g(先熬)，服3剂，诸症基本消失，但口苦更甚。 至此方知此证原挟有肝胆郁热，湿热药有裨于脾肾，而不利于肝胆。遂于第一方中加柴胡10g，胆草3g，生牡蛎15g。服2剂，口苦减轻；即撤去第一方，单服所加之3味药，3剂后口苦消失。 【学员甲】口苦虽系常见之症，但临床上以口苦为主诉而来就诊者却较为少见，所以有的医者不大重视。老师比较重视口苦，且提倡使用专方专药来治疗。如案1口苦为主症，便主用柴胆牡蛎汤；案2口苦为兼症，则合用柴胆牡蛎汤，疗效均佳。 【进修生甲】柴胆牡蛎汤的方名就包括了全部药物：柴胡、胆草、生牡蛎。我揣摩老师使用如此简单的3味药治疗口苦，是由于口苦的病机比较单纯：胆火上炎。是这样的吗? 【老师】是这样，但还可以推衍一步。大家知道，口苦是胆病主症之一，照《内经》的说法，口苦作为一种“奇病”，其病机为“胆虚气上溢”或“胆火上炎”。如《素问・奇病论》说，“有病口苦……病名曰胆瘅。夫肝者，中之将也，取决于胆，咽为之使。此人者，数谋虑不决，故胆虚气上溢而口为之苦”。《素问・痿论》又说，“肝气热则胆泄口苦”。可见口苦的继发病位在胆，而原发病位在肝。因肝主谋虑，若“数谋虑不决”，则肝气郁结，郁久则化火，波及于胆，导致胆的功能失调，胆火上炎，或胆气上溢，则发生口苦。 【进修生乙】《伤寒论》说， 傺糁 。??口苦、咽干、目眩也”。口苦作为少阳病提纲三症中的第一症，也可理解为“继发病位在胆，原发病位在肝”吗? 【老师】可以这样理解，因为张仲景著《伤寒论》时曾“撰用素问九卷……”，其学术思想与《内经》是一脉相承的。而更重要的是，从临床上看，少阳病的患者，多为平素肝郁不舒之人。所以治疗口苦，既要清降胆火，又要疏肝达郁。我的老师简裕光老先生自拟的柴胆牡蛎汤恰合此意：肝喜条达而宜升，柴胡苦平，升发肝气，疏肝达郁；胆喜宁谧而宜降，胆草苦寒，沉阴下达，清降胆火；生牡蛎咸寒，滋水涵木，敛辑胆火，“则肝胆自得其养”(张锡纯语)。临床实践证明，治疗口苦须3味同用(柴胡10g，胆草6～10g，生牡蛎15～30g)，拆散用之，或随意添加之，则效差或无效。若主症为虚寒，或体质属虚寒者，胆草宜减少至3g左右。 【实习生甲】这首专方治疗单纯性口苦的有效率大约是多少? 【老师】十之八九，可惜独用本方的机会不多，因为单纯性口苦毕竟少见。 【进修生丙】单纯性口苦虽然少见，但临床上口苦却可以出现在多种疾病之中，又该怎样解释呢? 【老师】这是由于胆为阳木，胆中相火敷布于周身，十一脏借此而生机勃勃，故《内经》说，“凡十一脏取决于胆也”。反之，十一脏有病，亦可波及于胆，因此胆病主症之一的口苦，便可以出现在多种疾病之中。 【进修生】这种解释颇有新意，可以说得具体一些吗? 【老师】肝胆相连，肝病最易累胆，故肝病中最多口苦。他如脾胃湿热壅遏，心火上炎，肾火上冲，肺热蕴积等，一旦波及于胆，亦可出现口苦。这些都属实热证，比较好理解。但如案2脾肾虚寒，亦出现口苦者，乃因挟有肝胆郁热，就不大好理解，而易被忽视。此外张景岳还说过，“凡思虑劳倦，色欲过度，多有口苦口燥、饮食无味之症，此其咎不在心脾，则在肝肾。心脾虚则肝胆气溢而口苦，肝肾虚则真阴不足而口苦”。(《景岳全书吩?？？ 证》)这实际上就是心脾虚或肝肾虚而波及于胆的复合证候。 【实习生乙】老师喜欢用柴胡、胆草、生牡蛎3味药治疗口苦，除此之外，还有哪些药物可以治疗口苦? 【老师】从理论上说，大凡清降或辑敛胆火的药物，都可用来治疗口苦，如青蒿、黄芩、竹茹、青黛、茵陈、栀子、胆星、猪胆汁等。但临床中遇口苦时，应仔细推敲，是胆腑自病，还是它脏之病波及于胆?不可泛泛清热。以胃痛伴口苦为例，如胆热犯胃，当用左金丸；如痰湿化热，当用温胆汤为主；如肝肾阴虚，当用高鼓峰滋肾清肝饮为主，如脾胃虚寒兼肝胆郁热，当用温热药治虚寒证，或在方中少佐黄连，如连理汤。总之，要“谨守病机，各司其属”，遣方用药才有准的。如我曾治某妇，年4旬，口苦半年，曾服龙胆泻肝丸10瓶，口苦未减，反增口干、便秘。我察其舌淡红，苔少欠润，脉弦沉细，考虑为阴虚肝郁，用一贯煎合四逆散加草决明、肉苁蓉，服2剂口苦大减。 【进修生乙】既然如此，柴胆牡蛎汤还有多少用武之地呢? 【老师】柴胆牡蛎汤作为治疗单纯性口苦的专方，颇具“简、便、廉、验”的特色。口苦为兼症时，若将本方合入治疗主症的当用方中，则有信手拈来而独挡一面的妙用。 附带披露一下，此方本系简老先生治疗慢性胆囊炎的通治方，而施用于肝胆郁热型者疗效尤佳。若将此方与辨证选方相结合，则可广泛地适用于慢性胆囊炎的各种证型，如痰热型合黄连温胆汤，湿热型合三仁汤，气郁型合柴胡疏肝散，脾胃虚弱型合柴芍六君子汤等。 【实习生】老师用过此方治疗慢性胆囊炎吗? 【老师】经常使用，且“隔山”使用亦验。如1983年2月山东聊城县赵X(女，45岁)来函称：右上腹胀痛并放射至肩背，反复发作11年，伴口苦、嗳气、嘈杂；，进油腻食物或忧思恼怒后，上述症状必加重。舌质偏红，苔薄黄，脉弦。经X线胆囊造影，确诊为慢性胆囊炎。经用中西药物治疗，疗效不理想。我初步考虑为肝胆郁热，遂寄去柴胆牡蛎汤原方，嘱其试服。服6剂，右上腹胀痛明显减轻，口苦消失；但大便微溏，口淡，纳差，乏力。乃辨证为肝胆郁热，脾胃虚弱。用此方合柴芍六君子汤加黄芪，服30剂(2日1剂)，诸症若失。经B超检查，胆囊未见异常。1986年9月来函称：其病未复发。 我在经常使用本方结合辨证分型治疗慢性胆囊炎的过程中，发现最先消失的症状是口苦，于是推广试用于多种疾病之口苦，而有效率颇高，便视之为治疗口苦的专方专药。古人说，“事莫贵乎有验，言莫弃乎无征”。希望大家在临床上继续进行验证。
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