外邪初入阳明，太阳尚有未尽者，谓之太阳阳明，列于此篇计三十九法（据舒本较增）。 一、阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。原文234 【郑论】 论阳明病，汗出多，脉应长大，今脉迟而汗出多，殊属不合。又到微恶寒，表未解，可发汗，明是太阳寒邪，初入阳明，寒邪尚未化尽，故宜以桂枝汤导之也。 【阐释】 此太阳风伤卫，传至阳明，寒邪尚未化尽，故仍可用桂枝汤，以外解表邪，但必须是里热不甚者。此仲景从证不从脉而用桂枝汤解表。 二、阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。原文235 【郑论】 按此条，乃太阳之病，太阳之方，并未有阳明脉象病情，实属不合，理应例入太阳篇为式。 【阐释】 前条是太阳中风与阳明并病，这条是太阳伤寒与阳明并病，无汗恶寒为表实，肺气郁而不宣的喘证，麻黄汤为对症之方。此条毫无阳明脉象病情，故应如郑氏所说，列入太阳篇。 三、阳明病，〔若〕能食（者），（为）〔名〕中风；不能食（者），（为）〔名〕中寒。原文190 【郑论】 按能食为中风，风为阳，阳能消谷也。不能食为中寒，寒为阴，阴不能消谷也。但阳明病，果是何等病情，而见此能食不能食也。 【阐释】 此节言阳明自受风寒之证也。盖阳明居中土，外之风寒干之，故俱言中。又阳明胃腑，以纳谷为务，风寒既内中，风为阳邪，阳能化谷，故能食也，寒乃阴邪，不能化谷，故不能食也。此以能食、不能食来辨别阳明所受之风、或寒也。 四、脉阳微而汗出少者，为自和也；汗出多者，为太过。阳（邪）〔脉〕实因发其汗，出多者，亦为太过。太过〔者〕，为阳绝于里。亡津液，大便因鞭也。原文245 【郑论】 论阳明而见脉微，汗出少为自和者，邪衰之征也；汗出多为太过者，又虑阳之外亡也。阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过，太过则津液太亏，大非吉事，故原文谓阳绝于内者，明明言汗之太过也，汗出则阳必与之俱出，而津液有立亡之机，大便因鞭之所由生，而危亡之机，亦于此见也。 【阐释】 本节指津液外亡，阳无阴制则燥热益甚，肠中乏液以润，大便因而 结。故无论是自汗或发汗，皆不可太过，而使津液耗损，肠中干燥，造成大便鞭的变证。郑氏更进一层指出“汗出则阳必与之俱出，………而危亡之机，亦于此见也”的卓识。 五、问曰：阳明病，外证云何？答曰：身热，汗自出，（而）不恶寒，反恶热也。原文182 【郑论】 太阳症，发热恶寒，惟阳明病发热不恶寒，以此别之。 【阐释】 身热汗出，为太阳、阳明共有证状，在临床鉴别上，郑氏说。“太阳症发热恶寒，阳明病发热不恶寒”，仅言其大概，而应补充。太阳脉浮，阳明脉洪大；太阳无里实证，阳明有里实证；太阳证的发热是翕翕发热，而热在体表，阳明病的发热是蒸蒸发热，是热从内蒸。以此别之，更为精审。 六、问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗、若下、若（到）〔利〕小便，〔此〕亡津液，胃中干燥，因转属阳明，不更衣(即不大便)，内实(肠中有燥屎结滞），大便难〔者〕，此名阳明也。原文181 【郑论】 此由太阳病，因汗、吐、下后津液大伤，胃中干燥，遂成内实，不更衣，大便难之症作，故称之曰阳明病，的确不易。 【阐释】 阳明腑证，有因本经热盛，自然化燥而成的；有因误治伤津，病邪化热化燥内传而成的。本条即由太阳病误治而转属阳明腑实证。既言内实，必然有腹满痛，便闭燥烦等实象。 七、问曰：病有（一日得之）〔得之一日〕，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。原文183 【郑论】 发热恶寒，太阳症也，而云阳明，是太阳之寒邪已至阳明，而寒邪尚未化尽耳。若化尽，转瞬即独发热不恶寒，而为阳明之本症也。时称瘟疫独发热不恶寒，仍是一阳明证也。时书纷纷聚讼，以为仲景只知有伤寒，而不知仲景之阳明证，即温热之柱脚也。 【阐释】 郑氏指出“瘟疫独发热不恶寒，仍是一阳明证也”，是有其独特见解。温病总是一个热病，麻杏石甘汤、白虎汤、白虎加人参汤、大、小承气汤，皆治温病之方也。 八、问曰：“恶寒何故将自罢？”答曰：“阳明居中，〔主〕土也（土是五行之一，脾胃隶属于土。由于脾和胃的生理机能以及病态表现的不同，所以有脾属阴土，胃属阳土的分别，又因土的方位在中央，所以说阳明居中主土。)，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止（者），此为阳明病也”。原文184 【郑论】 按恶寒将自罢者，是这太阳之寒邪，至阳明地界，阳明主燥，乃多气多血之府，邪至而从燥化，则寒变为热，遂不寒，而独发热也。 【阐释】 此承上条说明阳明病恶寒自罢的原因，亦即揭出胃家邪实之所由成也。原文在未答恶寒何故自罢之前，先叙阳明的部位、功能、性质、病理并隐寓治法，言脾胃同属中土，胃居体之中部，有纳水谷的功能，其性主燥，胃燥太过，则三焦之邪，皆聚于胃，邪入之必成燥化，因燥成实，邪即留中不去，必待下之而后愈。恶寒一证，虽初病时见之，至二日邪从燥化后，必然自罢，此即阳明病恶寒自罢之理。 九、本太阳（病）初得〔病〕时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。原文185前段 【郑论】 太阳病，本应汗解，汗发不透，是寒邪阻滞气机，逆而不出，遂传至阳明，而成阳明症也. 【阐释】 此节说明太阳病转属阳明的另一原因为发汗而汗出不彻，以致表邪不得外解，反而内传化燥，因而转属阳明。与前4条太阳病转属阳明是发汗而汗出过多，津伤化燥而邪内传，显然不同。故证候的传变与治疗的得当与否，实有密切关系。 十、若汗多，微发热恶寒者，（则）外未解也，其热不潮，（又）未可与承气汤（主之）；若腹大满不通者，可与小承气〔汤〕，微和胃气，勿令〔至〕大泄下。原文208后段 【郑论】 按汗多微发热、恶寒，在久病阳虚之人见此，则为亡阳之征。若新病太阳症之人，而见此者，则为邪将去之兆，并未见潮热，是邪未入阳明，未可与承气汤。若阳明症见，而又有腹满不通，可与小承气汤，是斟酌元气、邪气之盛衰，而令其勿大泄，慎重之意也。 【阐释】 本条可分两节。第一节“若汗多微发热恶寒者”……未可与承气汤，此表证未尽解，不可使用下法。第二节“若腹大满不通者，……勿令至大泄下。”说明里实证固应攻下，但燥结未甚，只宜小承气汤微和胃气，不宜大承气汤峻攻. 小承气汤方（校补） 大黄四两（酒洗） 厚朴二两（炙去皮） 枳实三枚大者（炙） 上三味，以水四升，煮取一升二合，去渣，分温二服。初服汤当更衣，不尔者尽饮之，若更衣者，勿服之。 【方解及其应用范围】 此大承气汤去芒硝，积、朴用量亦少，药力自比大承气为轻，则势缓矣。治痞满实而不燥的症候。大黄可泻下实热；枳实、厚朴消腹胀痞满。其临床证候与大承气汤类似，但较轻。各种急性热病，治之皆有效。 十一、太阳病，若吐、若下、若发汗〔后〕，微烦，小便数，大便因鞭者，与小承气汤（主之），〔和之愈〕。原文250 【郑论】 按汗、吐、下三法，无论何法，皆是损元气，亡津液之道，津液伤，则燥气立作，故有微烦，二便数、鞭之症，与以小承气，和其胃气，除其烦热，其病自已。 【阐释】 太阳病治之不当，津液受伤，热邪入里，致见心烦，小便数，大便鞭等，此津伤气滞，以小承气汤和之则诸症自愈。 十二、伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。原文249 【郑论】 按腹胀满，胃家未大实者，可与小承气汤，俾和其胃气，以泄其邪热，乃为合法。若因吐后而中州大伤，以致胀满者，此是胸中胃阳，因吐而伤，宣布失职，浊阴僭乱，堵塞中宫，宜温中健脾，俾胃气宣畅，而胀满自消，此又非调胃承气所宜也，学者临证，宜细求之。 【阐释】 若因吐后，见到腹部胀满，有两种情况。其一在上之邪，虽得到排除，而在下之病邪，却化燥成实，此时应用下法，但究因吐后，中气必然受伤，虽有实邪内聚，又不宜峻下，调胃承气汤是为最适当的方剂。其后有如郑氏所云：“若因吐后，而中州大伤，以致胀满者，…宜温中健脾，俾胃气宣畅，而胀满自消。”岂可复用下法，以重伤其正，调胃承气决不可用。笔者认为当用理中汤加砂仁、公丁香治之。 谓胃承气汤方（校补） 大黄四两（去皮，清酒洗） 甘草二两（炙） 芒硝半升 上三味，以水三升，煮取一升，去渣，内芒硝，更上火微煮令沸，少少温服之。 【方解及其应用范围】 本方系大承气汤去厚朴、枳实，加甘草而成。大黄泻下实热，芒硝润燥软坚，佐甘草以和胃气，用以治疗腹中有实热，大便燥结的症候。其药力比小承气还轻，对各种急性热病之轻者为宜。治消渴证之中消，即渴而饮食多者，亦有效。 十三、阳明病，心下鞭满者，不可攻之；攻之利遂不止者，死；利止者愈。原文205 【郑论】 按心下鞭满，有可攻者，有不可攻者，有热结者，有寒结者，总之详（虎）〔辨〕的确，可攻则攻，可攻则勿妄攻，攻之利不止者，死，以其利甚则亡阴，阴亡而阳与之俱亡，故断其必死。若下利而能自止者，是中气犹存，阳不即亡，故知其必生。 【阐释】 心下是胃脘部位，心下 满，不同于腹部 满，可知病邪偏于上。此心下鞭满而不痛，是胃气不实，客气上逆所致。里实腹满可攻，今心下鞭满而非腹鞭满，乃未成实，故不可攻。腹部鞭满是肠中有燥屎内结，可以用承气汤攻下，一下而愈。若此证有虚、实、寒、热之不同，实证、热证可以攻下，可用承气汤；虚证、寒证则不可妄攻，若攻之则脾胃受损，邪气内陷，形成下利不止，甚至胃气败绝而亡。笔者认为可用附子理中汤温补脾肾之阳以救之。若利能自止，是胃气渐复，为病有自愈之机。 十四、伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之（此处是指泻下而言)。原文204 【郑论】 呕多二字，有热呕寒呕之别，虽有阳明证，不可妄加指责攻，务要审慎的确为是。 【阐释】 恶寒发热之呕属太阳，寒热往来之呕属少阳，但恶热不恶寒之呕属阳明，此三阳呕吐之辨证也。郑氏云：“呕多二字，有热呕、寒呕之别”。呕多是病机向上，若用攻法，是逆其所治，最易造成变证。笔者于寒呕者，可用理中汤加吴茱萸以温降之；热呕者，可用黄连吴萸汤以清之降之。至三阳症之呕证，必结合三阳病之其它证状，选用三阳之方治之，斯为得矣。 十五、食谷欲（吐者）〔呕〕，属阳明也（胃家虚寒），吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦（热）也。原文243 【郑论】 按吴茱萸汤，乃治少阴吐利之方，非阳明之正方也。此刻食谷欲呕，乃属阳明，必是胃中邪热弥漫，隔拒上焦，故得吴萸辛燥之品而反剧，可知非虚寒也明甚。原文如此模糊，何不先判明阴阳，而曰食谷欲呕，喜饮热汤者，可与吴茱萸汤。呕而欲饮冷者，此属上焦有热，以此推去、方不负立法之意。 【阐释】 食谷欲呕，这是胃家虚寒的特征，虚则不能纳谷，寒则胃气上逆，所以决诊为阳明虚寒，温中降逆之吴茱萸汤，自为对症之方。若上焦有热，服吴茱萸汤相反使病情增剧。郑氏以饮热、饮冷判寒热，以定吴茱萸汤之可用不可用，乃简明扼要之法矣。吴茱萸汤方，载少阴前篇。 十六、阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧，若下之，则腹满，小便难也。原文189 【郑论】 此阳明而兼太、少证，何也？口苦咽干，所现者少阳之经证；微喘，发热恶寒，所现者太阳之表邪；脉现浮紧，风寒之征。此证虽云阳明，而阳明胃实之证未见，故曰：若下之，则腹满、小便难，此是教人不可下。若下则引邪入太阴，故见腹满，中枢失职，转输必乖，故见小便难，此刻总宜照三阳并病法治之可也。 【阐释】 本条是三阳合病，但以太阳和阳明证最重，所以称做阳明中风。重点在于阳明，邪热在经，禁用下法，否则引邪深入。仲景未出方治，郑氏说：总宜照三阳并病法治之可也。笔者认为三阳经症同见，即以三阳之方治之，一举祛邪外出，桂麻各半汤加柴、葛、苓、夏主之。 十七、阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，（而）反恶热，身重。若发汗则（燥）〔躁〕，心愦愦（烦乱貌），反谵语；若加温针，必休惕（恐惧貌），烦〔躁〕不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动隔，心中懊 (烦闷不舒)，舌上苔者（舌上有黄白薄腻的苔垢）（宜）栀子豉汤主之。若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。原文221、222、223 【郑论】 论阳明证，而揭出数端，学者当细体求，探其病情，相机施治。但身重二字有误，必是身轻，与阳明证方符，若是身重，则又属少阴也，与此不合，原文变换太冗，俱宜按病治去，不可固执。 【阐释】 此条亦三阳并病也。然冠以阳明病者，以其中阳明病居多也。脉浮而紧，表邪未罢，太阳也；咽燥口苦者，少阳也；发热汗出，不恶寒，反恶热，腹满而喘者，阳明也。若汗、下、烧针，俱不可用。如误用之，就发生原文所说病变。这些病变都是由于里热加剧，则当用栀豉汤治之。若前证外，更加渴欲饮水，口干舌燥者为阳明经气之燥热，则用白虎加人参汤以解热生津。若渴欲饮水，小便不利者，是阳明饮热并盛，津液不得下通，猪苓汤利小便，以泻下焦之热也。故郑氏曰：“原文变换太冗，俱宜按病治去。”是教人细心体求，不可粗心大意。 猪苓汤方（校补） 猪苓（去皮）、茯苓、泽泻、阿胶、滑石（碎）各一两 上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去渣，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。 【方解及其应用范围】 本方滋燥利水，猪苓、泽泻都能利小便以泻肾与膀胱之湿；茯苓利小便以渗脾肺之湿；滑石利窍泄热；阿胶育阴润燥去烦渴。治疗阴液不足，发热水气不利的疾患，有很好疗效。近代推广本方以治膀胱炎、尿道炎、血尿、淋病等，以其利尿作用来治疗上述诸病有显效。 十八、太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。（若）〔如〕其不病人不恶寒（但）〔而〕渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必鞭，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。原文244 【郑论】 据脉象病情，乃太阳经证，本桂枝汤法，非可下之法，若未下而见不恶寒，独发热而渴，此阳明的候，乃白虎汤法。至小便数，大便鞭，不更衣，十余日无所苦，虽在胃腑，其邪未实，故不言下。所云渴欲饮水，亦非五苓的候，当是小便短数而渴，方是五苓的候，学者须知。 【阐释】 本条整个内容都是辨证，可分为四节，自“太阳病”至“此以医下之也”为第一节，此表证与里证之辨；自“如其不下者”至“此转属阳明也”为第二节，此误下成痞与未误下邪传阳明之辨；自“小便数者”至“无所苦也”为第三节，此承气证与脾约证之辨；自“渴欲饮水”至“五苓散”为第四节，此胃燥口渴与停水口渴之辨。总之治病必求其本，必须审证精确，才能施治无误。 十九、阳明病，脉浮而紧者，（自）必潮热（有定时的发热，有如潮汛一样。），发作有时；但浮者，必盗汗出。原文201 【郑论】 按脉浮紧，乃风寒之征，阳明之脉，应见长、大、洪、实，乃为的候。此言浮紧，自必潮热，但浮者，必盗汗出，是亦凭脉而定病，未必尽当。潮热，亦必审其虚实，盗汗，亦必究其源委，若执脉而言，恐非正法。 【阐释】 脉浮紧、发热、恶寒，是太阳病。若阳明病脉浮紧而见潮热，是热蒸于外，邪实于里，故潮热发作有时；脉但浮而不紧，此为热越在外，盗汗乃出。故郑氏说：＂凭脉而定病，未必尽当。”故临床诊断上，必须脉证合参，不能轻率。 二十、阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满(作腹部满解），胁下及心痛，久按之气不通(言不按气已短，若久按之气愈不通，盖言其邪气充斥也。），鼻干，不得汗，嗜卧，一身及（面）目悉黄，小便难，有潮热，时时哕(呕吐），耳前后肿，刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。脉但浮，无馀证者，与麻黄汤；若不尿，腹满加哕者，不治。原文231、232 【郑论】 称阳明中风，是邪已确在阳明，至所现病情脉象，实阳明而兼少阳、太阳两经之证，三阳病势弥漫已极，理应照三阳并病法治之。至所主柴胡、麻黄二方，皆是相机而行之法。 【阐释】 此节称阳明中风，而兼及太阳少阳之证也。而曰阳明者，以阳明症居多。本节证情比较复杂，不论是辨证或治疗，都存在着一定的困难，必须针对着病情的趋势而因势利导，故先刺足阳明三里穴，宣泄经络闭郁之热。原文“刺之小差，外不解”，是知针刺后里热已解。至所主小柴胡汤、麻黄汤，诚如郑氏所说：“皆是向机而行之法也”。又原文中有“耳前后肿”即《内经》所谓发颐。俗所谓痄腮也，乡间称寸耳寒，西医称流行性腮腺炎。此病小儿患者很多，笔者常用麻桂各半汤治之，一、二剂即愈。 二十一、阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷瘅（指食不消化症）。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。原文195 【郑论】 此论而推其所以然之故，曰脉迟。迟则为寒，寒甚即不消谷，理之常也。本非热结可下之证，即下之，而胀仍如故，是下之更失宜，欲作谷瘅，亦阴黄之属也。小便难者，亦中宫转输失职之所致，学者当于迟字处理会可也。 【阐释】 下之腹满如故，此不当下也。脉迟则寒，阳明虚寒，其满不过虚热内壅，非结热当下之候。法当先行温中，如理中汤、甘草干姜汤，然后少与调胃承气，微和胃气可也。谷瘅，水谷之湿，蒸发而身黄也，亦即阴黄证，可用附子理中汤加茵陈治之。此条亦见于《金匮》黄瘅病篇。 二十二、阳明病，若中寒（而）〔者〕，不能食，小便不利，手足 然（汗出貌， ，本义为水外流。）汗出，此欲作固瘕（是一种寒气结积的病证，其特征为大便先 后溏。腹中结块谓之瘕），必大便初鞭后溏；所以然者，以胃中冷（指胃阳不足，消化机能失职的意思。），水谷不别（水湿停滞，不能从小便而去，而与谷物相混。）故也。原文191 【郑论】 按中寒故不能食，不食则中宫气衰，转输失职，故小便不利.手足自汗者，脾主四肢，不能收束脾中血液也，（具）〔其〕所以然之故，曰胃冷，其所现一切，俱胃冷所致，毋庸别议.至于固瘕者，盖溏泄久而不止之谓也。 【阐释】 本条是胃阳不足，复感寒邪的阳明中寒证。不能食、手足汗出、大便初鞭后溏等，俱胃冷所致。法当扶脾胃之阳，阳旺则诸症自愈。笔者认为可选用理中汤加砂仁治之。 二十三、阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状，奄然（忽然）发狂， 然汗出而解者，此水不胜谷气（即水谷的精气，在这里可作正气解。），与汗共并，脉紧则愈。原文192 【郑论】 其所称阳明病，初欲食者，是胃中尚有权也。胃中有权，转输自不失职，何以小便反不利？不利者，是病在膀胱，而不在胃也。观胃与大肠相为表里，胃气尚健，故见大便自调，骨节疼，翕然如热状者，是气机鼓动，邪从骨节而出，翕然如狂， 然汗出，是邪从汗出而解也。 书云：“战汗而解，狂汗而解”，即此。其中全赖水谷之气胜，而邪并水谷之气而出。脉紧者，言气机盛。非指邪盛也。 【阐释】 此承前条，而论阳明中风证也。骨节疼，翕翕如有热状，皆是表证，而里热未成，所以始终病从表解，一汗而愈。郑氏所论极是，笔者从之。 二十四、阳明病，不能食，攻其热必哕，所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，故攻其热必哕，原文194 【郑论】 经云：胃热则能消谷。此云不能食，明是胃寒不能消谷也。即或有挟热情形，当于温中药内，稍加一二苦寒，则得调燮之妙。若专于攻热，而不温中，岂非雪地加霜，能不致哕乎？ 【阐释】 阳明病不能食，既有属于实热的，也有属于虚寒的。此条之不能食，实由阳明胃腑虚冷，若误攻其热，则病呃逆，必犯虚虚之祸。这时的救逆，原文中未出方法，可用附子理中汤加吴茱萸，以祛寒降逆而止呃逆。 二十五、脉浮而迟，表热里寒，下利清谷〔者〕，四逆汤主之。若胃中虚冷，〔不能食者〕，饮水必哕。原文225、 【郑论】 按外热内寒不利，法主四逆，颇为合宜。又曰胃冷，饮水必哕，胃冷已极，而又以水滋之，阴气更为上僭，乌得不哕？ 【阐释】 脉浮为表热，迟为里寒，寒者胃中虚也。胃中虚寒，下利清谷，此时手足厥逆，冷汗出，胃中阳气垂绝，必用大剂四逆汤以回阳，乃得转危为安。若胃中虚冷，不能食者，则中阳自败，较前证更重，饮水则呃逆，非重剂附子理中汤加吴茱萸以救之不可。若投以寻常治哕之橘皮生姜汤、橘皮竹茹汤，决不能奏功也。 二十六、阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。原文196 【郑论】 阳明法多汗者，以其内有热也。热蒸于内则汗出。其无汗，身如虫行状者，内无大热，而气机拂郁于皮肤，由表阳太弱，不能运化而出也。 【阐释】 阳明病因是热熏蒸，津液被迫，本应多汗，今反无汗，此不但阴亏，津液不足，更兼阳虚失其温化之力，不能使汗达表，致汁液欲出不得，故有身痒如虫行皮肤的感觉。此证宜用《金匮》防己黄芪汤略加麻黄，使汗从皮中外泄则愈。 二十七、阳明病，但头眩，不恶寒，故能食而咳，其人咽必痛，若不咳者，咽不痛。原文198 【郑论】 按头眩，能食而咳，咽痛，皆缘邪火上攻，若不咳、不咽痛、是邪火虽盛，而未上攻也，更宜察之。 【阐释】 本条不恶寒而能食，其为阳明证中风无疑。由于风热之邪上干，所以头眩，犯肺所以咳嗽，咽喉为呼吸之门户，肺受热侵，自必影响及咽，故咽痛。若不咳，说明肺未受热侵，故咽亦不痛。 二十八、阳明病，反无汗，而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛；若不咳不呕，手足不厥者，头不痛。原文197 【郑论】 阳明病固属多汗，今无汗而小便利，虽云阳明病，其实内无热也。二三日呕而咳，至手足厥，苦头痛者，必是阴邪上干清道，闭其运行之机耳。果系阳厥，则脉息声音，大有定凭。又曰：不呕不咳不厥者，头不痛，可知全系阴邪上干清道无疑。学者切不可执定一阳明而即断为热证一边看去，则得矣。 【阐释】 本条是阳明中寒，阳虚阴盛，挟有饮邪。有如郑氏所云：“必是阴邪上干清道，闭其运行之机耳”。由于胃阳衰弱，水饮内聚，胃失降下，上逆则呕，射肺则咳，胃主四肢，不能温于四末，则手足厥冷；水寒上逆，必患头痛；小便自利，正反映本病阳虚阴盛的真相。笔者认为可用温中化饮降逆之理中汤加吴茱萸、半夏治之，则咳呕、手足厥冷、头痛等证自愈。 二十九、阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊 饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。原文228 【郑论】 既云下之，其邪热必由下而解，自然脉静身凉。，方可全瘳。兹称其外有热，手足尚温，必然肌肉之间，而邪未尽解，虽未结胸，是邪热未伏于隔间耳。其人心中懊 ，是里气虽因下而稍舒，但表分之邪气拂郁未畅，畅则旷怡，不畅则心烦不安，此懊 之所由来也。饥不欲食者，是脾气已虚，而胃气不运。兼之头汗出者，阳气发泄于上，有从上解之机也。但栀豉汤，虽曰交通水火，似觉未恰。余意当于脉息处探其盛衰，热之微盛，审其真假，心之懊 ，究其虚实，汗之解病与不解病，详其底蕴，又于口之饮热饮冷，二便之利与不利处搜求，自然得其要也。此以栀豉汤，是为有热者言之，而非为虚寒者言之也。学者不可专凭原文一二语，以论药论方，则得一贯之旨矣。 【阐释】 郑氏对此条之论释，与历代注家不同，着重阳虚一面，故说：“此以栀豉汤，是为有热者言之，而非为虚寒者言之也。”若脉息不足，目瞑倦卧，声低息短，少气懒言，喜饮热汤，二便自利等情，此下伤脾胃，心中懊 ，饥不能食，头汗出者，乃阳虚也，栀豉汤不可用也。法当扶阳，交通水火，白通汤为适当之方剂；或理脾开胃，兼以扶阳，附子理中汤可用。 三十、阳明病，口燥，但欲漱水，不欲 者，此必衄。原文202 【郑论】 据口燥而漱水，乃火炎之征，漱水而不 ，又非实火之验，断为必衄者，邪实之候说法也。漱水而不 者，断无有必衄之证也。此证似非阳明，乃少阴之证也。姑言之，以待高明。 【阐释】 口中干燥与口渴不同，漱水不欲 ，知不渴也，可知非实火。而又曰“此必衄，邪实之候也。”其说两相矛盾。历代注家，牵强注释，殊不可从。郑氏说：“此证似非阳明，乃少阴之证也。”舒驰远《伤寒集注》云：“漱水不欲 ，当是里阳衰乏，不能熏腾津液之故，此属少阴。奈何指为阳明病乎？”可与郑说互参。 三十一、脉浮发热，口干鼻燥，能食〔者〕，则衄。原文227 【郑论】 按脉浮发热，风热在表也，口燥鼻干，热入阳明也。能食则衄，胃气健而鼓动，便可以从衄解也。 【阐释】 鼻衄，有解病佳兆者。口干鼻燥，能食，虽阳明里证未全成，阳明内热已太盛，热甚则上逆，上逆则引血，血上则衄，热邪亦随之而泄。近世医家以衄为红汗者，正以其泄郁热故也。郁热泄则自愈。 三十二、阳明病，发热汗出者，此为热越(里热发越于外之意）不能发黄也；但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热（即邪热郁滞的意思）在里身必发黄，茵陈蒿汤主之。原文236 【郑论】 条中所言热外越者，不发黄，是因汗出，知其表气通，而热得外泄故也。若头汗出，身无汗，小便不利，渴欲饮水者，此是热伏于内，抑郁太甚，而邪无由路出，故成阳黄之候，茵陈蒿汤主之，实为的证之方，妥切之甚者也。 【阐释】 此节乃阳明湿热郁蒸发黄的证状。若但头汗出，周身没有汗，则热不得越；小便不利，由湿无出路，邪热既不能外达，水湿又无从下泄，水湿与热邪相蒸不解，郁而不达，身心发黄，治以茵陈蒿汤，苦寒通泄，使湿热之邪从小便而出，湿去热清，则发黄自愈。 茵陈蒿汤方（校补） 茵陈蒿六两 栀子十四枚（擘） 大黄二两（去皮） 上三味，以水一斗二升，先煮茵陈，减六升，内二味，煮取三升，去渣，分三服。小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。 【方解及其应用范围】 湿热瘀里，蒸发而外见黄色，用茵陈苦寒清湿而解郁热，佐栀子清利三焦，以通水道，以大黄除胃热，导火下行兼清血分中之热。三味合用，使瘀热湿浊，从小便而出，湿热一泄、则发黄自愈。《伤寒》《金匮》二书中，分黄疸为阴阳两纲，叙述简略，仅根据皮肤黄染情况来辨阴阳。凡身目俱黄，黄如橘子色泽鲜明，小便不利，色黄赤而短少，腹胀食少，厌油食，舌苔黄腻，脉滑数者，为阳黄。无论其为现代医学所称之急性黄疸型传染肝炎，湿热偏盛的慢性肝炎，肝胆道感染，胆道结石等病见阳黄证者，都可用本方加减治疗。 三十三、阳明病，面合色赤，不可攻之。（攻之则）必发热，色黄〔者〕，小便不利也。原文206 【郑论】 据阳明而面赤色，又当察其可攻与不可攻，如气粗面赤，唇焦，饮冷甚者，宜攻之；若虽面赤而无热象足征，又不可攻，攻之则必发热者，是真阳因攻而浮于上，浮于上，即不能化下焦之阴，小便亦见不利。学者切勿执一阳明病，而定为热证，妄施攻下也。此条所谓不可攻，攻之则必发热，焉知非（带）〔戴〕阳而何？ 【阐释】 邪热怫郁在经，禁用攻下，误攻下，必然发热，肌肤发黄而且小便不利。因误攻而见此证，欲救其失，茵陈五苓散可用。郑氏更论及“虽面赤而无热象足征，又不可攻，攻之则必发热者，是真阳因攻而浮于上，……焉知非戴阳而何？”戴阳乃危证，救逆之法，非大剂回阳不可。 三十四、阳明病，无汗，小便不利，心中懊 者，身必发黄。原文199 【郑论】 邪至阳明而从热化，无汗者，邪不得外泄，小便不利者，邪不得下泄，抑郁于中而懊 ，懊 者，心不安之谓，所以断其必发黄也。 【阐释】 阳明病没有汗出，是湿热不能外散；小便不利，几水湿不能下行。湿与热蒸于内，则身体发黄。原文未出方剂，似宜麻黄连翘赤小豆汤外发内利；或栀子豉汤以清里而达表，则身黄自退。 三十五、阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄。原文200 【郑论】 阳明本属（躁）〔燥〕地，又得阳邪，又复被火，火势内攻，小便不通，热邪无从下泄，遏热太甚，是以决其必发黄也。 【阐释】 阳明病，无汗，本应以葛根汤发其汗，今竟以火劫取汗，则热邪愈炽，津液被束，无复外布与下渗矣，其身必发黄。原文未出方治，根据辨证，必须清热利湿，栀子柏皮汤主之。 三十六、阳明病，下血谵语者，此为热入血室（各家见解不一，有的认为是冲脉，有的认为是肝脏，有的认为是子宫，所说都均有一定理由，顾名思义，要不外血液储留之处，三者均有连带关系，不需强分。又少阳篇18条所指“血室”即子宫。）但头汗出者，刺期门，随其实而泻之， 然汗出则愈。原文216 【郑论】 据阳明而称下血，必是胃中有热，逼血下行耳。谵语者，热气乘心，神无所主也。兹云热入血室，夫膀胱之外，乃为血海，又称血室，此病系在阳明大肠，何得直指之为血室乎？何得刺期门穴乎？但下血一（等）〔证〕，有果系热逼血下行者，必有热象可征。谵语一证，有阳虚、阴虚、脾虚之异。更有下血、谵语而将脱者，不得总统言之，学者务宜细心探求则得矣。 【阐释】 本证由于邪热炽盛，血为热扰，故便血；内热蒸腾，故头汗出；热气乘心，神无所主，故谵语。郑氏按称：“此病系在阳明大肠，何得直指之为血室乎？何得刺期门穴乎？……务宜细心探求则得矣，”笔者信而从之。 三十七、阳明证，其人（善）〔喜〕忘者（健忘之意，必有畜血（畜与蓄字同，瘀血停留叫蓄血。），所以然者，本有久瘀血，故令（善）〔喜〕忘，粪虽（难）〔 〕，（而）大便反易，其色必黑〔者〕，宜抵当汤（主）〔下〕之。原文237 【郑论】 据善忘缘因瘀血所致，瘀滞不行，气血不得流通，神明寓于气血之中，为气血之主。今为瘀血所阻，气血不得流通，神明每多昏愦，所以善忘而断之瘀血，确乎不爽。但蓄血在太阳，验之于小便，其人如狂；蓄血在阳明，验之于大肠，其色必黑，大便色黑者，蓄血之验也。 【阐释】 太阳蓄血证是太阳之邪热随经入腑与血相结，以致出现少腹急结，或 满，小便利，如狂、发狂等证候。阳明蓄血证是阳明邪热与宿有的瘀血相结，故令善忘。二者证状不同，因蓄血扰乱神志则一。辨太阳蓄血证在小便之利与不利，辨阳明蓄血证在大便之黑与不黑、难与不难。两者的病理机转都是属于邪热与血相结，所以都可用抵当汤下之。 三十八、病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷善饥，至六七日，不大便者，有瘀血（也），宜抵当汤。若脉数不解，而下（利）不止，必协热（而）便脓血也。原文257、258 【郑论】 既称无表里证，即不在发表之例，即不在攻下之例，虽脉浮数，总要有风热病情足征，庶可相机施治。所云发热七八日，然发热有由外入之发热，有由内而出之发热，大有泾渭之分，若只凭脉之浮数而攻之，则由外入者，有内陷之变，由内而出者，有亡阳之逆，假令下之脉数不解，合热则消谷善饥，此是为果有外邪致发热者言之，而非为内出之发热者言之也。迨至六七日，不大便者有瘀血，何以知其必有瘀血也？况热结而不大便者亦多，此以抵当汤治之，似不恰切，仲师未必果有是说也。 【阐释】 郑注此条与历代注家不同，发热有外入与内出之分，若只凭发热而攻之，则有邪热内陷与亡阳之虞。假令已下脉数不解，合热消谷善饥，不大便者，何以辨之，并无征验，况热结而不大便亦多，提出质疑。最后归结为“此以抵当汤治之，似不恰切，仲师未必果有是说也。” 三十九、病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤；发汗宜桂枝汤。原文240 【郑论】 此条以脉实、脉虚，而定为可汗、可下，似未必尽善。论脉实而要有胃实病形足征，方可言下，脉浮虚而要有风邪足征，始可言发汗，若专以日晡发热，而定为阳明证，即下之，决不妥切。 【阐释】 本条系太阳阳明并病，即表里俱病，必先解表而后攻里。但不能仅根据脉象虚实来决定汗、下，而应结合证状来辨别太阳之表邪是否已解，或阳明之里实是否已成，然后先表后里，解表用桂枝汤，下之与大承气汤，方为合法。
|
