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似证辨疑

书名:《疡医大全》  作者:顾世澄

少阴似太阳 有少阴直中发热。似太阳发热,何以辨之?曰∶盖太阳发热,必有头痛,脉浮而紧,宜麻黄汤。少阴属里寒,不当发热,今发热何也?乃表里俱伤。

惟表有寒故发热,虽发热脉必沉迟,或下利清谷,当用麻黄、细辛以发表,附子以温中,令表里寒邪两解。若有头痛发热而脉重紧,即是太阳表证,又何以为少阴热乎?经云∶阴证少头痛,设有头痛发热,兼之下利清谷,即是两感于寒也。而非少阴热矣。

阳明经证似腑证 有阳明经证误作阳明腑证者,如何辨?盖阳明经病,表病里和也,阳明腑病,里病表和也,经腑同见者,表里俱病也。经则目痛鼻干,无便闭、谵语、恶热等证,此不可下。腑则恶热、自汗、便结,无头痛、恶风、恶寒,此不可汗。然汗解者,汗阳明之经,而不汗阳明之腑,下者下阳明之腑,而非下阳明之经也。

表证自汗似里证自汗 有表汗认为里汗,何以别之?盖表病自汗,太阳伤风也,里病自汗,热邪传腑也。风者善行数变,性主舒畅万物,人身腠理开,故自汗必恶风、头痛、发热,其脉浮而缓;若里证自汗,因热传腑,熏蒸鼎沸,亦腠理开而自汗,恶热甚,外无大表证,其脉洪而有力。一恶风、脉浮而缓,一恶热、脉洪有力,须细察之。

表证身痛似直中身痛 表病身痛似直中身痛,从何分别?盖表证身痛,太阳伤寒也;里证身痛,寒邪直中三阴也。名曰表,则头痛发热;名曰阴,又何有头痛、发热。表证身痛者重表之,直中身痛者重温之。皆寒为病,以寒主凝滞血脉,故令人身痛。若热则无身痛证。

如狂似正狂 如狂未若正狂之甚,阳热盛极,令人发狂,其证大便闭结,小便短赤,面红口干。经曰∶重阳者狂,此之谓与。若如狂乃蓄血下焦,小便自利,唇焦漱水不欲咽,当用桃仁承气汤。一小便短少而狂甚,一小便自利而粪黑为别。

动阴血似衄血证 动阴血与鼻衄,何以异?盖衄从鼻孔中流出,若动阴血则不止。在鼻乃少阴传经,里证热极而反厥逆者,是误用麻附,以热证而用热药,使内热愈甚,迫血妄行,故从耳目、口鼻中滴流,名曰动阴血,非衄血也。

表恶寒似里恶寒 表恶寒不同里恶寒者,直中里证恶寒,外无一毫身热头痛;若表证恶寒,必有发热头痛之异。经曰∶发热恶寒者,发于阳;无热恶寒者,发于阴。

此乃千古确论。

阴躁似阳躁 有阴极反烦燥似阳躁者,何法辨之?盖热极烦躁,必口渴饮水能咽,或大便闭,或下利肠垢,腹中急痛;若直中阴寒反躁者,乃物极则反,口虽渴欲饮水不上咽,大概以脉消息之耳。辨其有力无力,脉稍有力而能咽水者,即是阳躁,非阴躁也。

瘀血发黄似郁热发黄 瘀血发黄与郁热发黄,何以别之?盖当汗失汗,致热邪传里,熏灼肌肉,热弗能升越,令人发黄,则小便不利;若膀胱热不解,瘀血蓄于下焦而发黄,则小腹硬痛,而小便自利。二证发黄,惟视小便利与不利耳。

热厥似寒厥 寒热之厥,辨在何处?盖寒厥四肢逆冷,过乎肘膝,指甲青,脉沉细无力,有寒证见于外;若热极而厥者,火极似水,虽厥而指甲尚温。不似寒厥过乎肘膝,脉来沉实,大而有力,以此为别。

直中咽痛似传经咽痛 直中、传经皆有咽痛,不知传经咽痛,必口燥渴能消水,大便闭,不闭则下利肠垢,小便短赤;若直中咽痛,则脉来无力,或下利清谷,口不渴而咽痛者,名曰肾伤寒,急用半夏桂甘汤。即传经咽痛,宜用苦寒之剂。二者总在渴不渴,消水与不消水辨焉。

太阳无脉似阴脉 太阳无脉,(即脉不出也。)认作阳证见阴脉者,不可也。盖太阳无脉因寒邪在肌肤,凝滞不行,血脉难以周流,故无脉乃表感寒邪深重,外必见太阳证方是,当大发表以通血脉,岂得混作阳证见阴脉乎。

太阳脉似少阴 有太阳脉似少阴,别之奈何?在外绝是太阳表证,头痛发热,恶寒身痛,脉当浮紧,今反沉迟无力,(此取脉不取证也。)是太阳表证得少阴脉,此里虚久寒,正气衰弱,故脉不能浮紧而见沉细。若正气旺,脉必浮紧,何至沉迟无力,故用四逆汤使正气旺,逼寒外出,脉遂自然浮紧,设误投麻黄发表,是重虚其虚矣。

太阳腑证似里证 太阳腑证与里证有辨。盖太阳腑者膀胱也,膀胱所以盛溺。若溺短赤,即太阳腑病。误以溺赤为里证者,非太阳始受病,必头痛发热,甚则邪传于本腑,遂便赤。此邪只在太阳经腑,其他脏腑平和无恙,勿作里证,治当两解太阳经腑之邪,发散中加渗利药如五苓散,(五苓散治太阳腑,白术泽泻猪茯苓,膀胱气化添官桂,利便消暑烦渴清,除桂名为四苓散,无寒但渴服之灵。《汤头》)即太阳腑药也。今人见病起有表证兼溺赤,即不敢用发散,然果是里证而小便短赤,无一毫表证,清利无防。若溺赤而兼有表证,外无胃腑证者,此是太阳经腑俱病,当即发表,又何疑焉。

津液内竭误利小便 有津液内竭,小便不利,而失错利之过矣。盖人身之汗与溺同源。经云∶天寒衣浓则为气为溺,天热衣薄则为汗。言寒则溺多而汗少,热则汗多而溺少,阳明腑病汗多小便不利者,皆津液内竭,妄利之重虚其虚,而便愈不利矣。果是里证,热在下焦,及未曾大汗而小便不利者,方用渗利之品。若一见自汗,或大汗后小便不利者,乃津液内竭,切勿轻利也。

两感须分传中 两感者,阴阳双传也,表里并行,如膀胱与肾,脾与胃,肝与胆俱伤,若与他经同见,即为合病,或表里俱见,遂非两感矣。如《活人书》宜先救里以四逆汤,以《六书》言不可救,以攻为主,二者偏见,非活法也。果见下利清谷,必先救里,果见烦满口干,则先攻里。大法传经两感先治表,直中两感先救里,或救或攻,以治其急为上。(以阴经中分寒热,于里证内别虚实,故知属于传中,不可拘传中二字,不然既两感何得又传中,既传中又何得谓之两感耶!)试以直中两感论,外证头痛发热,脊项强痛者,太阳表证也;下利清谷,脉来沉迟无力,少阴寒证也,表急者麻黄汤为主,加温热之品。(如麻附细辛汤是也。)里急者,以四逆汤为主,加发表药,令表里两解。表里俱急则先治其一,若表盛于外而热盛于内,名曰传经两感,外证头痛发热太阳也,嗌干口渴腹满少阴也,如是只以解表为主,加辛凉药。如口渴腹胀满,里证急者,方敢攻里,必加辛凉解表,何也?凡传经不与直中同看,直中寒邪径入阴经,五脏已危,必先救里,传经自表入里,若里证不急,有一毫表证必先解表而后攻里。《内经》所谓逐邪必绝其源者是也。如阳明与太阳俱盛于外,头疼目痛发热,阳明也,腹胀自利口渴,太阴也。阳明经病在者,宜解肌为主加凉药治里,阳明腑病同见者,调胃承气汤下之。如少阳与厥阴证俱盛于外,耳聋口苦发热,少阳也,口渴囊缩,厥阴也。

少阳证急以小柴胡汤主之,加以凉药治里,厥阴消渴囊缩者,则以承气为主,加柴胡半夏治表。噫!两感固为不救,司命者能操活法,或可冀生。总之两感之寒,宜先救里,两感之热,宜先解表,此治两感之大法,亦治两感之活法也。

合病并病 夫合病者用也,或二阳形证俱见,或三阴形证俱见,谓之曰合。并者归也,先二阳形证俱病,后一阳病里,一阳形证在外,方谓之曰并。其合病并病形证,辨在何处?合病如外见脊腰疼痛及耳聋、胁痛,乃太阳与少阳合病也。外见耳聋、胁痛,及目痛、鼻干,乃少阳与阳明合病也,如此方谓之合并病。如外先见腰脊强及耳聋、胁痛,后耳聋、胁痛止,单腰脊项强者,此少阳并于太阳也。外先见耳聋、胁痛,后目痛、鼻干,鼻干止而单耳聋、胁痛者,此阳明并于少阳也,外先见目痛、鼻干及腰脊项强,已而单目痛、鼻干,此太阳并于阳明也。如此方谓并病。又曰∶一经不彻,复过一经,亦名并病,盖阳主动,动则合,合则并,阴主静,静则无合并之理。假如与阴经同见,或两感,或为表里俱见,则不为合病、并病矣。仲景云∶三阳有合病,有并病,阴经既无合并,治法当从表不从里明矣。三阳合病,以解表、发表为主,看某一经形证多者,则以某一经药为主治,加他经药在内,此治合病之大法也。若并病看并于何经,并于太阳则发表,并于阳明经则解肌,并于腑则下之,并于少阳则和解,此治并病之大法也。然而三阳合病,间有下者何也?盖三阳合病宜下,外无恶寒必恶热、谵语,已合阳明之腑,方可用调胃承气汤,若有一毫恶寒,不见恶热谵语,孰敢下乎。热人血室 伤寒有热入血室一证,昼则明了,夜则谵语如见鬼状,医误认为里,随大下之;或昏冒终日,不知人事;又误为表,随大汗之;邪在血脉,或误攻里,或误发表,必致不救,试思何以为血?何以为热?人身之血,譬如江河周流不息,随气而转,在于脉中。《内经》云∶诸血皆属于脉。又曰∶脉者血之府。夫热者邪气也,妇人伤于寒邪,必不免于病热,或病中经水适来,或已病经水忽绝,经去血空,热邪乘虚陷入。盖血之源在心,心为血本,又主藏神,今热邪入于血室,使人昏冒、谵语,治惟毋犯表里,毋伤胃气,只有小柴胡一汤和解,或用地黄汤。倘误用他药,令重虚其虚,毙而后已,否则听其自愈,以经行则热随血去。倘经来适断者,证如疟状,其血必结,结者血滞不行,用小柴胡汤加红花主之,若误认热人血室,为表为里,则死生在乎须臾,危哉!胎前伤寒 盖胎赖血养,血去则胎不能存,孕妇设受寒邪,大汗则伤血,大下则伤阴,皆能动胎。《内经》云∶夺汗者无血,如发汗攻里,必先安胎为主,外有表邪,用四物汤为主,倍加黄芩、白术,佐以苏叶、干葛、羌活、柴胡,即孕妇表药也。外有半表半里证,用小柴胡汤去半夏,倍加黄芩、白术,即孕妇和解药也。内有里证,用四物汤加黄芩、白术,佐以大黄、浓朴、枳实,即孕妇攻里药也。假如证候危急,非毒药不能攻,又当救母不救子,设拘执救胎,则母亦不救矣。《内经》云∶妇人身重,毒如之何?岐伯曰∶有故无殒者,亦无殒也。大积大聚,衰其大半而止。言有故,母有故也;上无殒者,无损母也;即救其已生,不救其未生;亦无殒者,言子亦无损;盖言毒药只攻邪气,邪去病愈,则子亦安,故言不损也。言衰其大半而止者,假如发表,汗一半则止,不可过汗,其大下,下一半则止,不可过下,恐多汗过下,有伤阴血,胎气亦损,治孕妇用药之难如此。

产后久病伤寒 夫产后血气大虚,久病血气必弱,二者设感寒邪,治不与正伤寒同,产后气血亏以致恶寒发热,脉必虚弱无力,非伤寒也,当大补气血,用小柴胡汤加减,在里用大柴胡汤加甘草,(大柴胡汤用大黄,枳实芩夏白芍将,煎加姜枣表兼里,妙法内攻并外攘。)若虚弱甚而里证急者,用大柴胡汤加人参固下。盖参能补肺气,肺与大肠相为表里,用参以助药力,虽行而不伤其气血,此产后伤寒用药之法也。若久病虚疾,亦恶寒发热与伤寒相似,慎勿作伤寒治,虚疾恶寒发作,有时鼻口息均,脉虚无力,非正伤寒也。若脉来有力,发热恶寒,无有间时,鼻息气盛,方是外感,久病之中又感寒邪,若表证则用参苏饮,(参苏饮内用陈皮,枳壳前胡半夏宜,干葛木香甘桔茯,内伤外感此方推。)

或人参败毒散,(羌活、独活、柴胡、前胡、川芎、枳壳、桔梗、茯苓、人参、甘草。)以表之。不可大用燥热辛甘之剂,恐愈耗津液。若在半表半里,以小柴胡汤去半夏加减和之。盖半夏能燥津液故去之。若邪在里用调胃承气汤去芒硝加减用之,慎勿用寒凉以伤胃气,胃气一伤,饮食便废矣。此治久病感寒之大法也。夫久病产后,但伤其寒者,不可大发表,大攻里,发表则重虚其阳,攻里则重虚其阴,必致夭亡。产后久病,固不宜大汗大下,设病势危笃,又当从权也。

感冒 感冒者,非冬时正伤寒也,今人不分感冒与正伤寒,一概混治者多矣。盖冬中杀厉之气,名正伤寒,春秋夏则为温为凉为暑,何得有寒?间有非时寒邪,人或感之,名曰感冒。既曰感冒,则所病非轻,亦不得用冬时正伤寒辛甘辛温之药,当用微辛凉以解之。(如紫苏、干葛、羌活之类。)况人春夏皮肤缓而腠理疏,则邪易入,或劳力汗出而遇微寒,或自外卸衣,或畏暑贪凉,或天时暴寒,皆能伤之,其证鼻塞清涕,咳嗽头痛,身微发热微恶寒,此感冒证也。又何得谓之伤寒哉!或曰∶夏天既无寒,间有阴证而用四逆汤何也?曰∶夏月三阴在内用事,此人必有房事致肾经空虚,或食冷物,径中本经而成此证,足者阴经所过之处,或者履寒水径中本经之络而成此证,则不谓夏月有寒,此自伤之也,亦急温之。此夏月肾虚中寒之证,除此则为中暑,为热病。所以春夏只有温暑,间有微寒,人或感之,则名为感冒,不得律为正伤寒矣。

 

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卷四十 / 奇病部
传经里证曰攻里
邪在半表半里曰和解
表里俱见
直中寒证曰救里
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