少阴肾经，水火之藏，邪伤其经，随人虚实，或从水化以为寒，或从火化以为热。水化为阴寒之邪，是其本也；火化为阳热之邪，是其标也。阴邪其脉沉细而微，阳邪其脉沉细而数。至其见证，亦各有别。阴邪但欲寐身无热，阳邪虽欲寐则多心烦。阴邪背恶寒口中和，阳邪背恶寒则口中燥。阴邪咽痛不肿，阳邪咽痛则肿；阴邪腹痛下利清谷，阳邪腹痛下利清水或便脓血也。阴邪外热面色赤，里寒大便利，小便白；阳邪外寒手足厥，里热大便秘，小便赤。此少阴标本寒热之脉证也。凡从本之治，均宜温寒回阳；从标之治，均宜攻热救阴。回阳救阴，其机甚微，总在临证详究，辨别标本寒热，以急施其治，庶克有济，稍缓则不及矣。 □ 少阴之为病，脉微细，但欲寐也。 【注】 少阴肾经，阴盛之藏也。少阴受邪，则阳气微，故脉细也。卫气行阳则寤，行阴则寐，少阴受邪，则阴盛而行阴者多，故但欲寐也。此少阴病之提纲，后凡称少阴病者，皆指此脉证而言也。 【集注】 方有执曰：少阴肾经也，居于极下，其脉起于小趾之下。『灵枢』曰：是主所生病者，嗜卧但欲寐。盖人肖天地，天地之气行于阳则辟而晓，行于阴则阖而夜，故人之气行于阳则动而寤，行于阴则静而寐。凡病人但欲寐者，邪客于阴故也。 张璐曰：此言少阴之总脉总证也。盖少阴属水主静，即使热邪传至其经，在先之脉虽浮大，此时亦必变为沉细；在先之证虽烦热不宁，此时亦必变为昏沉嗜卧。但须辨出脉细沉数、口中燥为热证；脉沉微细、口中和为寒证，以此明辨，万无差误矣。 程应旄曰：凡阴脉皆沉，异乎太阳之浮，不必言矣。阳明脉大，微者大之反；少阳脉弦，细者弦之反，沉兼微细，阴证定矣。 □ 少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。 【注】 少阴病，谓但欲寐也。脉沉者，谓脉不微细而沉也。今始得之，当不发热而反发热者，是为少阴之里寒，兼有太阳之表热也。故宜麻黄附子细辛汤，温中发汗，顾及其阳，则两感之寒邪，均得而解之矣。 【集注】 方有执曰：发热邪在表也，脉沉少阴位北而居里也，以其居里，邪在表而发热，故曰反也，以邪在表不在里，故用麻黄以发之；以其本阴而标寒，故用附子以温之。细辛辛温通于少阴，用之以佐主治者，以其专经而为向导也。 程知曰：三阴表法与三阳不同，三阴必以温经之药为表，而少阴尤为紧关，故用散邪温经之剂，俾外邪之深入者可出，而内阳亦不因之外越也。 程应旄曰：一起病便发热，兼以阴经无汗，世有计日按证者，类能用麻黄而忌在附子。不知脉沉者，由其人肾经素寒，里阳不能协应，故沉而不能浮也。沉属少阴，不可发汗，而始得病时即发热，则兼太阳，又不得不发汗。须以附子温经助阳，托住其里，使阳不至随汗而越，其麻黄始可合细辛用耳！ 林澜曰：传邪与阴寒皆有沉脉，沉但可为病之在里，而未可专以沉为寒也。夫少阴证中，微细而沉，与细数而沉，其为寒热之殊，盖大有别矣。 麻黄（去节）二两细辛二两附子（炮去皮，破八片）一枚 右三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。 少阴病，得之二、三日，麻黄附子甘草汤微发汗，以二、三日无里证，故微发汗也。 【注】 此详上条少阴病得之二、三日，仍脉沉发热不解者，宜麻黄附子甘草汤微发其汗也。 盖谓二、三日不见吐利里寒之证，知邪已衰，然热仍在外，尚当汗之，但不可过耳，故不用细辛而用甘草，盖于温散之中有和意也。此二证，皆末曰无汗，非仲景略之也，以阴不得有汗，不须言也。 【集注】 张璐曰：少阴无发汗之法，汗之必至亡阳。惟此一证，其外有太阳发热无汗，其内不吐利躁烦呕渴，乃可温经散寒，取其微似之汗也。 程应旄曰：既云微发汗矣，仍用「以」字、「故」字推原之，足见郑重之意。按此二条，与太阳篇发热头痛脉沉用四逆者同一证。彼以不差，则期过三日，可知病已入里，虽尚冒太阳头痛，直以少阴法律之。此少阴病在初得二、三日，虽无头痛证，不容竟作少阴治之，故仍兼太阳之法以律之。一出一入，不啻爰书。假令前条得之二、三日，后二条过二、三日不差，则四逆之与麻黄，易地皆然矣。 汪琥曰：上条反发热脉沉，此亦反发热脉沉，但上言始得之为急，此言得之二、三日为缓。病势稍缓，治法亦缓。 麻黄（去节）二两附子（炮去皮，破八片）一枚甘草（炙）二两 右三味，以水七升，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。 【集解】 柯琴曰：彼太阳病而脉反沉，便用四逆以急救其里，是里寒阴盛也。此少阴脉而表反热，便于表剂中加附子以预固其阳，是表热阳衰也。夫以发热无汗，太阳之表脉沉，但欲寐，少阴之里，设用麻黄开腠理，细辛散浮热，而无附子以固元阳，则太阳之微阳外亡。惟附子与麻黄并用，则寒邪散而阳不亡，此里病及表，脉沉而当发汗者，与病在表，脉浮而发汗者，径庭也。若表微热，则受寒亦轻，故以甘草易细辛而微发其汗，甘以缓之，与辛以散之者，又少间矣。 □ 少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。 【注】 少阴病，脉微，虽有发热，亦为少阴里寒外热，非太阳发热者可比，故不可发汗，发汗则亡阳。然阳已虚，津液已涸，即见少阴口燥咽干可下之证，若尺脉弱涩者，复不可下之，又恐亡阴也。 【集注】 方有执曰：微者，阳气不充，故曰无阳，无阳则化不行，故汗不可发也。尺以候阴，弱涩者，阴血不足也，故谓复不可下，其当亟行温补，又可知矣。 程应旄曰：少阴多自利证，人固无肯轻下者。但拈出「尺脉弱涩」字，则少阴之有大承气汤证，其尺脉必强而滑，已伏见于此处矣。 □ 病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛，而复吐利。 【注】 病人脉阴阳俱紧发热无汗者，太阳伤寒证也；发热汗出不止者，太阳亡阳证也。今脉紧无热而反汗出，此属少阴。然少阴证，法当咽痛而复吐利也。上条脉微无汗，不可发汗者，是以脉为主也；此条有汗脉紧，不可发汗者，是以证为主也。从脉从证，不可不察。 【集注】 程知曰：阴阳俱紧，伤寒之脉也，法当无汗，而反汗出，太阳之阳外亡也。若以少阴亡阳之证，而认为太阳中风之证，则误矣。少阴之寒上逼，则咽痛而吐，下逼则下利也。 □ 少阴病，脉紧，至七、八日，自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者为欲解也，虽烦下利，必自愈。 【注】 此承上条互发其义，以别阴阳寒热也。少阴病，脉沉微细，寒邪脉也；脉沉数细，热邪脉也。若脉紧汗出，是少阴寒虚证也；今脉紧无汗，乃少阴寒实证也。因循至七、八日之久，而自下利，若寒实解，则脉必紧去而暴微，其证必手足由冷而反温，是知邪随利去，为欲解也。故此时虽烦下利，乃阴退阳回，故知其必自愈也。 【集注】 方有执曰：紧，寒邪也。自下利脉暴微者，阴寒内泻也。故谓手足为反温，言阳回也。阳回则阴退，故谓紧反去，为欲解也。夫寒邪在阴而脉紧，得自利脉暴微，手足温，紧去为欲解者，犹之邪在阳脉数而热，得汗出脉和身凉数去，为欲愈之意，同阴阳胜复之机也。 程应旄曰：脉于利后顿变紧而为微，手足于利后变不温而为温，则微非诸微亡阳之微，乃紧去人安之微。盖以从前之寒，已从下利而去，故阳气得回而欲解也，虽烦下利必自愈。 □ 少阴病，得之一、二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。 【注】 背恶寒为阴阳俱有之证，如阳明病无大热，口燥渴，心烦背微恶寒者，乃白虎加人参汤证也。今少阴病但欲寐，得之二、三日，口中不燥而和，其背恶寒者，乃少阴阳虚之背恶寒，非阳明热蒸之背恶寒也。故当灸之，更主以附子汤，以助阳消阴也。口燥、口和，诚二者之确征矣。 【集注】 程知曰：言初得之证，口中和，不渴、不燥，全无里热也。『内经』曰：背为阳，背恶寒则阳虚阴盛，寒深可知。若风寒在表而恶寒，则一身尽寒矣。灸之以助阳消阴，与附子汤以温经散寒。论中云：伤寒无大热口燥渴，心烦背微恶寒者，白虎汤加人参主之。彼是阳热乘阴虚而内陷之恶寒，与此之阴寒盛者不同。阳入阴者，则口燥心烦，阴寒盛者，则不能销铄津液，故口中和。 张璐曰：太阳表气大虚，邪气得入犯少阴，故得之一、二日，尚背恶寒不发热，此阴阳两亏，较之两感，更自不同。两感表里皆属热邪，犹堪发表攻里，此则内外皆属虚寒，无邪热可以攻击。惟当温经补阳，以温补其不足，更灸关元以辅助之。虽其证似缓于发热脉沉，而危殆尤甚焉。 汪琥曰：此条论仲景不言当灸何穴。常器之云：当灸鬲俞、关元穴，背俞第三行。郭壅云：此有错字，当是灸鬲俞、关元穴也。鬲俞是背俞第二行穴。按鬲俞实系背俞部第二行穴，然常器之所云第三行穴者，当是鬲关，非鬲俞也。『图经』云：鬲关二穴在第七椎下，两旁相去各三寸陷中，正坐取之，足太阳气脉所发，专治背恶寒，脊强，俯仰难，可灸五壮。盖少阴中寒，必由太阳而入，故宜灸其穴。又关元一穴在腹部中行脐下三寸，足三阴、任脉之会，可灸百壮。常器之所谓灸鬲关者，是温其表以散 外邪；灸关元者，是温其里以助其元气也。 □ 少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。 【注】 此承上条详举其证，互发其义，以出其治也。身体痛，表里俱有之证也，如太阳病脉浮发热，恶寒身痛，手足热，骨节痛，是为表寒，当主麻黄汤，发表以散其寒。今少阴病，脉沉无热，恶寒身痛，手足寒，骨节痛，乃是里寒，故主附子汤，温里以散寒也。 【集注】 方有执曰：少阴肾也，肾主骨，寒淫则痛。 程应旄曰：身体痛，手足寒，骨节痛，太阳伤寒同有此证也。以脉沉辨之，沉属阴寒重着所致，里阴有余，表阳不足，故以附子汤主之。 附子（去皮，生破八片）二枚茯苓三两人参二两白术四两芍药三两 右五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。 【方解】 少阴为寒水之藏，故寒伤之重者、多入少阴，所以少阴一经，最多死证。方中君以附子二枚者，取其力之锐，且以重其任也；生用者，一以壮少火之阳，一以散中外之寒，则身痛自止，恶寒自除，手足自温矣。以人参为臣者，所以固生气之原，令五藏六府有本，十二经脉有根，脉自不沉，骨节可和矣。更佐白术以培土，芍药以平木，茯苓以伐水，水伐火自旺，旺则阴翳消，木平土益安，安则水有制，制则生化，此诚万全之术也。其有畏而不敢用，以致因循有误者，不诚可惜哉！ □ 少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。 【注】 少阴病，但欲寐，脉沉者，若无发热、口燥之证，则寒邪已入其藏，不须迟疑，急温之以四逆汤，消阴助阳可也。 【集注】 吴人驹曰：脉沉须别虚实，及得病新久，若得之多日及沉而实者，须从别论。 甘草（炙）二两干姜一两半附子（生用，去皮，破八片）一枚 右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。 【方解】 方名四逆者，主治少阴中外皆寒，四肢厥逆也。君以甘草之甘温，温养阳气；臣以姜附之辛温，助阳胜寒；甘草得姜附，鼓肾阳温中寒，有水中暖土之功；姜、附得甘草，通关节走四肢，有逐阴回阳之力，肾阳鼓，寒阴消，则阳气外达而脉自升，手足自温矣。 【集解】 汪琥曰：少阴病，本脉微细，但欲寐。今轻取之，微脉不见，重取之，细脉几亡，伏匿而至于沉，此寒邪深入于里，殆将入藏，温之不容以不急也。稍迟则恶寒身蜷，吐利烦躁，不得卧寐，手足逆冷，脉不至，诸死证立至矣，四逆汤之用可稍缓乎？ □ 少阴病，下利，白通汤主之。 【注】 少阴病但欲寐，脉微细，已属阳为阴困矣。更加以下利，恐阴降极、阳下脱也。故君以葱白，大通其阳而上升；佐以姜、附，急胜其阴而缓降，则未脱之阳可复矣。 【集注】 方有执曰：少阴病而加下利者，不独在经，而亦在藏寒甚而阴盛也。治之以干姜、附子者，胜其阴则寒自散也。用葱白而曰白通者，通其阳则阴自消也。 程知曰：此言下利宜通其阳也。少阴病，谓有脉微细、欲寐证也。少阴下利，阴盛之极，恐致格阳，故用姜、附以消阴，葱白以升阳。通云者，一以温之，而令阳气得入；一以发之，而令阴气易散也。 汪琥曰：肾虚无火不能主水，故下利用白通汤者，温里以散寒也。 葱白四茎干姜一两附子（生，去皮，破八片）一枚 右三味，以水三升，煮取一升，去滓，分温再服。 【集解】 汪琥曰：此方与四逆汤相类，独去甘草，盖驱寒欲其速，辛烈之性取其骤发，直达下焦，故不欲甘以缓之也。而犹重在葱白，少阴之阴，天之寒气亦为阴，两阴相合而偏于下利，则与阳气隔绝不通，姜、附之力，虽能益阳，不能使真阳之气必入于阴中，惟葱白味辛，能通阳气，令阴得阳而利，庶可愈矣。盖大辛、大热之药，不过借以益人阳气，非有以通之，令真阳和会，而何以有济也耶？ □ 少阴病，下利脉微者，与白通汤，利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出者死，微续者生。 【注】 此承上条详申其脉，以明病进之义也。少阴病下利脉微者，与白通汤，下利当止。今利不止，而转见厥逆无脉，更增干呕而烦者，此阴寒盛极，格阳欲脱之候也。若专以热药治寒，寒既甚，必反格拒而不入，故于前方中加人尿、猪胆之阴，以引阳药入阴。经曰：逆者从之，此之谓也。无脉者，言诊之而欲绝也。服汤后，更诊其脉，若暴出者，如烛烬焰高，故主死。若其脉徐徐微续而出，则是真阳渐回，故可生也。故上条所以才见下利，即用白通以治于未形，诚善法也。 【集注】 程知曰：此言阴盛格阳，用胆汁通阴法也。以白通与之，宜乎阳可救。今乃利不止，反至厥逆无脉，则阴邪愈无忌矣。干呕而烦，则阳药在膈而不入阴矣。此非药不胜病，乃无向导之力也。加人尿、猪胆之阴寒，则可引姜、附之温，入格拒之寒而调其逆。此『内经』从治之法也。 程应旄曰：脉暴出者死，无根之阳骤迸诸外也。微续者生，阳气渐交，阴肯纳也。 葱白四茎干姜一两附子（生，去皮，破八片）一枚人尿五合猪胆汁一合 以上三味，以水三升，煮取一升，去滓；内胆汁、人尿，和令相得，分温再服。若无胆，亦可用。 【方解】 是方即前白通汤加人尿猪胆汁也。加尿、胆者，从其类也。下咽之后，冷体既消，热性便发，情且不违而致大益，则二气之格拒可调，上下之阴阳可通矣。 □ 少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五、六日，自利而渴者，属少阴也。虚故引水自救，若小便色白者，少阴病形悉具。小便白者，以下焦虚，有寒，不能制水，故令色白也。 【注】 少阴病欲吐不吐，心中烦，但欲寐，五、六日自利而渴者，此属少阴传邪，寒热俱有之证也。若是少阴热而燥干，引水之渴，小便必色赤，乃少阴燥不能生津，下焦有热也。今为少阴虚，而引水自救之渴，故小便则色白，是少阴虚冷，不能化液，下焦有寒也。于此可知少阴病形悉具，而渴者有寒热二端之别也。 【集注】 成无己曰：欲吐不吐，心烦者，表邪传里也。若腹满痛，则属太阴，此但欲寐，则知属少阴。五、六日邪传少阴之时，若自利不渴，寒在中焦，属太阴也；此自利而渴，为寒在下焦，属少阴也。肾虚水燥，故渴欲引水自救。下焦虚寒，故小便色白。下利而渴，小便色白，非里热可知矣。 方有执曰：此反复申明，晓人勿认烦渴均为热证，以致误之意。 程应旄曰：烦证不尽属少阴，故指出但欲寐来；渴证不尽属少阴，故指出小便白来。 结以下焦虚有寒，教人上病治在下也。盖上虚而无阴以济，总由下虚而无阳以温也。 二「虚」字皆由「寒」字得来。又曰：吐利而渴，与猪苓汤证同，其别在但欲寐。且猪苓证，小便必不利而色赤饮水，与白头翁证同，彼曰：以有热故也，小便亦必不白。 林澜曰：欲吐不吐，心烦，阳虚格越于上。但欲寐，自利，小便白，里之真寒已深。 要如此渴，与口燥舌干之渴不同。若兼腹满便闭谵语诸证，自当作阳邪传里治之。既里虚自利小便白，其为虚寒明甚。特曰下焦者，足见阴既盛于下，阳必格于上，岂可以烦渴而误攻其热哉！ 汪琥曰：以全文观之大似热证，惟小便色白，知为真寒之证。此但欲寐与热邪不同，其寐必不昏浊，其呼吸必促而细。曰属少阴者，以别其非阳邪之渴，乃内无津液引水自救之渴，试以冷水饮之，必不多也。细察其小便，若色白者，此少阴虚寒之证悉具也，非热邪可知矣。 沈明宗曰：此少阴虚寒，似乎热证之辨也。世但知四肢厥逆为虚寒证，讵知小便色白，乃为的验乎？ 吴人驹曰：阳明之欲吐则不得寐，在少阴则但欲寐，引此以为盛虚之别。 □ 少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之，若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。 【按】 温温，当是「 」。 者，乃吐饮之状也。 【注】 此承上条欲吐不吐详别脉证，以明其治也。饮食入口即吐，且心中 欲吐复不能吐，恶心不已，非少阴寒虚吐也，乃胸中寒实吐也。故始得之脉弦迟。弦者饮也，迟者寒也。而手足寒者，乃胸中阳气，为寒饮所阻，不能通于四肢也。寒实在胸，当因而越之，故不可下也。若膈上有寒饮，但干呕有声而无物出，此为少阴寒虚之饮，非胸中寒实之饮也，故不可吐，惟急温之，宜四逆汤或理中汤加丁香、吴茱萸亦可也。 【集注】 程知曰：此言少阴饮吐，为肾邪上逆，当温不当吐也。欲吐不吐，阴邪上逆之证也。 若始得病时，邪未深入，其手足但寒而不厥，脉但弦迟而不沉细，则为邪实胸中，寒尚在表，属于阳分，当吐而不当下。吐者有物，呕则无物，两者须辨。若膈上有寒饮，但见干呕而不能吐出，则是阴寒上逆，当温而不当吐也。曰急温者，明不温则见厥逆无脉诸变证也。 程应旄曰：寒在胸中，法不可下，而属实邪，但从吐法一吐，而阳气得通，吐法便是温法。若膈上有寒饮干呕者，虚寒从下而上，阻留其饮于胸中，究非胸中之病也，直从四逆汤，急温其下可矣。 □ 少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐，至五、六日，自利，复烦燥不得卧寐者，死。 【注】 此发明上条，互详脉证，失于急温致变之义也。脉微细沉但欲卧，少阴寒也。当无汗，今反汗出不烦，乃少阴亡阳也。且自欲吐，阴寒之邪上逆，正当急温，失此不治，因循至五、六日，加之自利，复烦燥不得卧寐者，此少阴肾中真阳扰乱，外越欲绝之死证。此时即温之，亦无及矣。 【集注】 方有执曰：脉微沉细，但欲卧，少阴本病也。汗出而不作烦热，无阳也。欲吐，经中之邪不退也。自利，藏病进也。更复烦躁不得卧寐者，阳欲绝而扰乱不宁也。 程应旄曰：今时论治者，不至于恶寒蜷卧，四肢逆冷等证叠见，则不敢温，不知证已到此，温之何及？况诸证有至死不一见者，则盍于本论中之要旨，一一申详之：少阴病，脉必沉而微细，论中首揭此，盖已示人以可温之脉矣。少阴病但欲卧，论中又已示人以可温之证矣。汗出在阳经不可温，在少阴宜急温，论中又切示人以亡阳之故矣。况复有不烦自欲吐，阴邪上逆之证乎？则真武、四逆，诚不啻三年之艾矣。乃不知预为绸缪，延缓至五、六日，前欲吐，今且利矣；前不烦，今烦且躁矣；前欲卧，今不得卧矣，阳虚扰乱，阴盛转加，焉有不死者乎？ □ 少阴病，二、三日不已，至四、五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之。 【注】 论中心下有水气，发热有汗，烦渴引饮，小便不利者，属太阳中风，五苓散证也。发热无汗，干呕不渴，小便不利者，属太阳伤寒，小青龙汤证也。今少阴病，二、三日不已，至四、五日腹痛下利，阴寒深矣，设小便利，是纯寒而无水，乃附子汤证也。 今小便不利，或咳或呕，此为阴寒兼有水气之证：故水寒之气，外攻于表，则四肢沉重疼痛；内盛于里，则腹痛自利也；水气停于上焦胸肺，则咳喘而不能卧；停于中焦胃府，则呕而或下利；停于下焦膀胱，则小便不利，而或少腹满。种种诸证，总不外乎阴寒之水，而不用五苓者，以非表热之饮也；不用小青龙者，以非表寒之饮也。故惟主以真武汤，温寒以制水也。 【集注】 喻昌曰：太阳篇中，厥逆筋惕肉□而亡阳，用真武矣。兹少阴之水湿上逆，仍用真武以镇摄之，可见太阳膀胱与少阴肾，一藏一府，同为寒水。府邪为阳邪，藉用麻桂为青龙；藏邪为阴邪，藉用附子为真武。 茯苓三两芍药三两生姜（切）三两白术二两附子（炮，去皮，破八片）一枚 右五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。 若咳者，加五味子半升，细辛、干姜各一两。若小便利者，去茯苓。若下利者，去芍药，加干姜二两。若呕者，去附子加生姜，足前成半斤。 【方解】 小青龙汤，治表不解，有水气，中外皆寒实之病也；真武汤，治表已解，有水气，中外皆寒虚之病也。真武者，北方司水之神也，以之名汤者，赖以镇水之义也。夫人一身制水者，脾也；主水者，肾也；肾为胃关，聚水而从其类者，倘肾中无阳，则脾之枢机虽运，而肾之关门不开，水虽欲行，孰为之主，故水无主制，泛溢妄行而有是证也。用附子之辛热，壮肾之元阳，而水有所主矣；白术之苦燥，创建中土，而水有所制矣。生姜之辛散，佐附子以补阳，温中有散水之意，茯苓之淡渗，佐白术以健土，制水之中有利水之道焉。而尤妙在芍药之酸敛，加于制水、主水药中，一以泻水，使子盗母虚，得免妄行之患；一以敛阳，使归根于阴，更无飞越之虞。孰谓寒阴之品，无益于阳乎？而昧者不知承制之理，论中误服青龙发汗亡阳，用此汤者，亦此义也。 然下利减芍药者，以其阳不外散也；加干姜者，以其温中胜寒也。水寒伤肺则咳，加细辛、干姜者，散水寒也。加五味子者，收肺气也。小便利者，去茯苓；去其虽寒而水不能停也。呕者，去附子倍生姜，以其病非下焦，水停于胃也。所以不须温肾以行水，只当温胃以散水。佐生姜者，功能止呕也。 【集解】 程知曰：白通、通脉、真武皆为少阴下利而设。白通四证，附子皆生用，惟真武一证熟用者，盖附子生用则温经散寒，炮熟则温中去饮。白通诸汤以通阳为重，真武汤以益阳为先，故用药有轻重之殊。干姜能佐生附以温经，生姜能资熟附以散饮也。 张璐曰：按真武汤方本治少阴病，水饮内结，所以首推术、附兼茯苓、生姜之运脾渗水为务，此人所易明也。至用芍药之微旨，非仲景不能，盖此证虽曰少阴本病，而实缘水饮内蓄，所以腹痛自利，四肢疼重，而小便反不利也。若极虚极寒，则小便必清白无禁矣，安有反不利之理哉！此证不但真阳不足，真阴亦必素亏，或阴中伏有阳邪所致，若不用芍药固护其阴，岂能胜附子之雄烈乎？ □ 病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。 【注】 身体为表，藏府为里，此以内外分表里也。皮肤为表，骨髓为里；六府为表，五藏为里，此以身体之浅深，藏府之阴阳分表里也。病人，已病之人也：身大热，谓通身内外皆热，三阳证也。反欲得近衣者，乃是假热，虽在皮肤之浅，而真寒实在骨髓之深，阴极似阳证也。身大寒，谓通身内外皆寒，三阴证也。反不欲近衣者，乃是假寒，虽在皮肤之浅，而真热实在骨髓之深，阳极似阴证也。 【按】 此以人之苦欲，测其寒热真假，而定阴阳之证也。当与少阴、厥阴病论中表热里寒、里热表寒、脉滑而厥、恶寒不欲近衣、口燥咽干等条参看。 【集注】 成无己曰：皮肤言浅，骨髓言深；皮肤言外，骨髓言内，身热欲近衣，表热里寒也；身寒不欲近衣，表寒里热也。大抵表热里寒，脉必沉迟；里热表寒，脉必滑数，须当辨之。 郑重光曰：皮肤者，骨髓之外，浮浅之分也；骨髓者，皮肤之内，沉深之分也。欲得近衣，借外以御内，此真寒也；体有着而成忤，不在衣之厚薄，此假寒也。不察人之苦欲，何以测其真寒、真热而定标本乎？ □ 少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。 【注】 少阴肾也，肾象乎坎。一阳陷于二阴之中，二阴若盛，则一阳必衰，阴邪始得内侵，孤阳因之而外越也。下利清谷，手足厥冷，脉微欲绝，里阴盛极也。身反不恶寒，面色反赤，其外反热，格阳于外也。故虽有腹痛、干呕、咽痛等证，亦当仿白通汤之法，加葱于四逆汤中，以消其阴，而复其阳可也。 【集注】 程应旄曰：热因寒格，无论腹痛、干呕、咽痛，皆下利中格阳之证，即使利止，而脉仍前，欲绝不出，亦不得谓里寒已退，辄妄治其外热也。须循四逆汤例，消阴翳于下部，但加葱白，宣阳气于下焦，使阳气通而脉亦出，始为真愈。 林澜曰：格，拒格也。亦曰：隔阳，阴阳隔离也。又曰：戴阳，浮于上如戴也。夫真寒入里，阴气未有不盛者，然其剧，不过阳愈微阴愈盛耳！ 甘草（炙）二两干姜三两强人可四两附子（生用，去皮，破八片）大者一枚 右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉即出者愈。 面色赤者，加葱九茎，腹中痛者，去葱加芍药二两。呕者，加生姜二两。咽痛者，去芍药加桔梗一两。利止脉不出者，去桔梗加人参二两。病皆与方相应者，乃服之。 【方解】 论中扶阳抑阴之剂，中寒阳微不能外达，主以四逆；中外俱寒，阳气虚甚，主以附子；阴盛于下，格阳于上，主以白通；阴盛于内，格阳于外，主以通脉。是则可知四逆运行阳气者也，附子温补阳气者也，白通宣通上下之阳者也，通脉通达内外之阳者也。今脉微欲绝；里寒外热，是肾中阴盛，格阳于外，故主之也。倍干姜，加甘草佐附子，易名通脉四逆汤者，以其能大壮元阳，主持中外，共招外热返之于内。盖此时生气已离，亡在俄顷，若以柔缓之甘草为君，何能疾呼外阳，故易以干姜，然必加甘草与干姜等份者，恐涣漫之余，姜、附之猛，不能安养元气，所谓有制之师也。若面赤者，加葱以通格上之阳。腹痛者，加芍药以和在里之阴。呕逆者，加生姜以止呕。咽痛者，加桔梗以利咽。利止脉不出气少者，俱倍人参。以生元气而复脉也。 □ 少阴病，吐利，手足不逆冷，反发热者，不死，脉不至者，灸少阴七壮。 【注】 少阴吐利，法当逆冷，今不逆冷反发热者，是阳未衰，故曰不死。若脉不至，虽有外热，恐是假热，须防阳脱，宜急灸少阴，速通其阳，则脉可复也。 【集注】 程知曰：前条通脉四逆汤是里寒外热，手足逆冷，而脉不至者也。此条用灸法是里寒外热，手足不逆冷，而脉不至者也。少阴动脉，在足内踝。 喻昌曰：前条背恶寒之证，灸后用附子汤，阴寒内凝，非一灸所能胜也。此条手足反热，祗是阴内阳外，故但灸本经，引之内入，不必更用温药也。 汪琥曰：经云，肾之原出于太溪，灸少阴七壮，当灸太溪。二穴在内踝后跟骨动脉陷中。 □ 少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。 【注】 名曰少阴病，主厥阴药者，以少阴、厥阴多合病，证同情异，而治别也。少阴有吐利，厥阴亦有吐利；少阴有厥逆，厥阴亦有厥逆，少阴有烦躁，厥阴亦有烦躁，此合病而证同者也。少阴之厥有微甚，厥阴之厥有寒热；少阴之烦躁则多躁，厥阴之烦躁则多烦。盖少阴之病，多阴盛格阳，故主以四逆之姜、附，逐阴以回阳也；厥阴之病，多阴盛郁阳，故主以吴茱萸之辛烈，迅散以通阳也，此情异而治别者也。今吐而不吐蛔，手足厥冷，故以少阴病名之也。盖厥冷不过肘膝，多烦而躁欲死，故属厥阴病主治也。所以不用四逆汤，而用吴茱萸汤也。 【集注】 程知曰：吐利，阴邪在里，上干脾胃也；厥冷，阳不温于四肢也；烦而躁，则阴盛之极，至于阳气暴露扰乱不宁也，证至此，几濒危矣。非茱萸之辛温，无以降阴气之上逆；非人参姜枣之甘温，无以培中土而制肾邪也。躁烦与烦躁亦有别，躁者阴躁，烦者阳烦。躁烦者，言自躁而烦，是阴邪已外逼也；烦躁者，言自烦而躁，是阳气犹内争也。其轻重浅深之别；学者宜详审之。 程应旄曰：温法原为阴寒而设，故真寒类多假热，凡阴盛格阳，阴证似阳等，皆少阴蛊惑人耳目处，须从假处勘出真来，方不为之牵制。如吐利而见厥冷，是胃阳衰而肾阴并入也。谁不知为寒者，顾反见烦躁欲死之证以诳之，是皆阳被阴拒而置身无地，故有此像。吴茱萸汤挟木力以益火势，则土得温而水寒却矣。 吴茱萸一升人参三两生姜一两大枣十二枚 右四味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。 【集解】 罗天益曰：仲景之法，于少阴则重固元阳，于厥阴则重固生气。厥阴肝木虽为两阴交尽，而一阳之真气，实起其中，此之生气一虚，则三阴浊气直逼中上，不惟本经诸证悉具，将阳明之健运失职，以致少阴之真阳浮露，而吐利厥逆，烦躁欲死，食谷欲呕，种种丛生矣。吴茱萸得东方震气，辛苦大热，能达木郁，直入厥阴，降其阴盛之浊气，用以为君；人参秉中和正气，甘温大补，能接天真，挽回性命，升其垂绝之生气，用以为臣；佐姜、枣和胃而行四末。斯则震神合德，木土不害，一阳之妙用成，而三阴之间无非生生之气矣。诸证有不退者乎？ 方有执曰：吐则伤阳，利则损阴。厥冷者阴损而逆也，烦躁者阳伤而乱也。茱萸辛温，散寒暖胃而止呕；人参甘温，益阳固本而补中；大枣助胃益脾；生姜呕家圣药。故四物者，为温中降逆之所须也。 □ 少阴病，吐利躁烦，四逆者，死。 【注】 此承上条互明其义，以别可治不可治也。此条吐利烦躁厥逆，皆与上条同，一用吴茱萸汤治之，一曰死不治者，何也？盖以少阴烦躁，多躁少烦，躁者阴也；厥阴烦躁，多烦少躁，烦者阳也。厥阴手足厥冷，不过肘膝，微阳未绝，故可治也；少阴四肢逆冷，不能回温，独阴不化，故曰死也。 【集注】 程应旄曰：由吐利而躁烦，阴阳离脱而扰乱可知。加之四逆，其阳绝矣，不死何待？ 使早知温中，宁有此乎？ 张璐曰：此条与上条不殊，何彼可治，而此不可治耶？必是已用温中不愈，转加躁烦，故主死耳。 □ 少阴病，恶寒身蜷而利，手足厥冷者，不治。 【注】 此互详上条手足逆冷不治之义也。恶寒身蜷而卧，虽系少阴证，而不至于死。若下利不止，手足逆冷不回，是有阴无阳，即不吐利躁烦，亦不可治也。 【集注】 喻昌曰：阴盛无阳，即用四逆等法，回阳气于无何有之乡，其不能回者多矣，故曰不治。 □ 少阴病，四逆，恶寒而身蜷，脉不至，不烦而躁者，死。 【注】 此总承上三条，以明不治之死证也。四逆，谓四肢逆冷，过肘膝而不回也。表阳虚，故恶寒也。阴主屈，故蜷卧不伸也。脉不至，则生气已绝，若有烦无躁，是尚有可回之阳，今不烦而躁，则是有阴无阳，故曰死也。 【集注】 程应旄曰：诸阴邪具见，而脉又不至，阳先绝矣。不烦而躁，孤阴无附，将自尽也。 经曰：阴气者，静则神藏，躁则消亡。盖躁则阴藏之神外亡也，亡则死矣。使早知复脉以通阳，宁有此乎？ □ 少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣，反少者，当温其上，灸之。 【注】 脉微，阳虚也。涩，血少也。必数更衣者，下利勤也。反少者，欲下而反少也。即今之阳虚血少，里急后重，下利病也。呕而汗出者，阴盛于内，上逆而作呕也。阳虚失护，故汗出也，当温其上，宜灸之。 【集注】 程应旄曰：少阴病下利，阳微可知，乃其脉微而且涩，则不但阳微而阴且竭矣。阳微故阴邪逆上而呕，阴竭故汗出而勤，努责一法之中，既欲助阳兼欲护阴，则四逆、附子辈，俱难用矣。惟灸顶上百会穴以温之，既可代姜、附辈之助阳而行上，更可避姜、附辈之辛窜而燥下，故下利可止，究于阴血无伤。可见病在少阴，不可以难用温者，遂弃夫温也。 汪琥曰：按此条论仲景不言当灸何穴。脉经云：灸厥阴俞。常器之曰：灸太冲。皆误。郭壅曰：灸太溪虽系少阴经穴，亦误。仲景曰：宜温其上。方有执曰：上，谓顶，百会穴是也。『图经』云：一名三阳五会，在前顶后一寸五分，顶中央，原治小儿脱肛久不差，可灸七壮。此条亦灸之者，升举其阳以调夫阴也。 □ 少阴病，下利止而头眩，时时自冒者，死。 【注】 少阴病利止，若胃和能食，神清气爽，是为欲愈也。今利止头眩，时时昏冒不省，是气脱神去，故下利虽止，仍主死也。 【集注】 方有执曰：头眩，俗谓昏晕也。诸阳在头，下利止而头眩者，阳无根据附，浮越于外，神气散乱，故时时自冒也，死可知矣。 张锡驹曰：此条死证，全在头眩、自冒上看出，若利止而头不眩不冒，此中已和矣，安能死乎？ 张璐曰：人身阴阳相为根据附着也。阴亡于下，则诸阳之上聚于头者，纷然而动，所以头眩时时自冒，阳脱于上而主死也。可见阳回利止则生，阴尽利止则死矣。 汪琥曰：下利止，则病当愈，今者反为死候，非阳回而利止，乃阳脱而利尽也。 □ 少阴病，六、七日，息高者，死。 【注】 少阴病但欲寐，息平气和顺也。今息高气促，逆也。凡病卧而息高气促者，多死。 【集注】 喻昌曰：「六、七日」字，辨证最细。盖经传少阴而息高，与二、三日太阳作喘之表证迥殊也。 程知曰：肾为生气之源，息高则气散走于胸中，不能复归于气海，故主死也。 程应旄曰：夫肺主气，而肾为生气之源，盖呼吸之门也，关系人之死生者最巨。息高者生气已绝于下，而不复纳，故游息仅呼于上，而无所吸也。死难成于六、七日之后，而机自兆于六、七日之前。既值少阴受病，何不豫为固护，预为堤防，致令真阳涣散而无可复返乎？凡条中首既谆谆禁汗，继即急急重温，无非见及此耳！ 魏荔彤曰：七日之久，息高气逆者，与时时自冒，同一上脱也。一眩冒而阳升不返，一息高而气根已铲，同一理而分见其证者也，故仲景俱以死期之。 □ 少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。 【注】 少阴病但欲寐，若脉细沉微，是邪从寒化也。今脉细沉数，乃邪从热化也，即有发热，亦是将转属阳明，非若前所言少阴病，始得之，反发热脉沉不数，宜麻黄附子细辛汤发汗者可比也。故曰：病为在里，不可发汗。 【集注】 程知曰：言热邪在里，有发汗之禁也。少阴之脉微细，其常也。乃沉而加之以数，正为热邪在里之征。发汗则动经而增燥热，有夺血之变矣。 郑重光曰：脉细沉而数，里有伏阳矣，故曰病为在里。乃热邪传里之证，断不可发汗，发汗则动经气，而有亡血之变。少阴发热脉沉，是病为在表，以无里证，故可发汗。若脉浮而迟，表热里寒，下利清谷，是迟为无阳，病为在里，又不得以浮为在表而发汗也。要知阴中有阳沉亦可汗，阳中有阴浮亦当温。此条脉细沉数，数则为热，沉为在里，此阳邪入里，故以发汗而示戒也。 □ 少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血，未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，是名下厥上竭，为难治。 【注】 此条申明强发少阴热邪之汗，则有动血之变也。少阴病脉细沉数，加之以厥，亦为热厥。阴本无汗，即使无汗，亦不宜发汗。若发其汗，是为强发少阴热邪之汗也。不当发而强发之，益助少阴之热，炎炎沸腾，必动其本经之血，或从口鼻，或从目出，是名下厥上竭。下厥者，少阴热厥于下也；上竭者，少阴血竭于上也，故为难治。 【集注】 张璐曰：强责少阴汗，而动其血，势必逆行而上出阳窍，以发汗皆阳药故也。 程应旄曰：五液皆主于肾，强发少阴之汗，周身之气皆逆，血随奔气之促逼而见，故不知从何道而出也。 沈明宗曰：少阴病但厥无汗，其病在里，当以四逆散，和阴散邪，其病自退，而厥自愈矣。岂可强发其汗耶！ 魏荔彤曰：厥而有汗，乃内寒迫阳外亡之像，故为寒化。阴邪无汗而厥，则热邪伏于里而不外越，邪热内耗也，斯可议为热化阳邪无疑矣。 □ 少阴病，咳而下利，谵语者，被火气劫故也，小便必难，以强责少阴汗也。 【注】 少阴属肾，主水者也。少阴受邪，不能主水，上攻则咳，下攻则利。邪从寒化，真武汤证也；邪从热化，猪苓汤证也。今被火气劫汗，则从热化而转属于胃，故发谵语；津液内竭，故小便难，是皆由强发少阴之汗故也。欲救其阴，白虎、猪苓二汤，择而用之可耳！ 【集注】 方有执曰：强责，谓过求也。小便与汗，皆血液也。少阴少血，劫汗夺血，则小便为之涸竭，故难也。 □ 少阴病，下利六、七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。 【注】 凡少阴下利清谷，咳呕不渴，属寒饮也。今少阴病六、七日，下利粘秽，咳而呕，渴烦不得眠，是少阴热饮为病也。饮热相抟，上攻则咳，中攻则呕，下攻则利；热耗津液，故渴；热扰于心，故烦不得眠。宜猪苓汤利水滋燥，饮热之证，皆可愈矣。 【集注】 赵嗣真曰：少阴咳而下利，呕渴心烦不眠，及厥阴下利欲饮水者，是皆传邪之热，脉必沉细数，故以黄连滑石等清利之。其少阴自利而渴，欲吐不吐，心中烦但欲寐，小便色白者，是本经阴邪之寒也，脉必沉微，故以附子、干姜温之。 汪琥曰：下利咳而呕渴，心烦不得眠，焉知非少阳、阳明之病？然少阳、阳明若见此证，为里实，脉必弦大而长，此病脉必微细，故知其为少阴之病无疑也。 林澜曰：下利则邪并于下矣，其呕而且咳何也？盖至六、七日渴而心烦不眠，则传邪之上客者又盛，渴则必恣饮，多饮必停水，是邪热既不能解，而水蓄之证复作也。热邪传陷之下利，非阴寒吐利并作之可比。呕而渴者，盖先呕后渴，为邪欲解，先渴后呕，多为水停，况又有水寒射肺为咳之可兼察乎？以是知必有挟饮于内耳。 沈明宗曰：黄连阿胶汤之心烦不得眠，较此条颇同而治异，何也？盖此条乃少阴风热，转入阳明而致下利，故以猪苓汤驱导水邪，还从膀胱而去，急救胃中津液为主；彼条之心烦不得眠而无下利，乃肾水枯少，故用黄连阿胶汤滋阴清火，急救肾阴为主也。 魏荔彤曰：咳而咽不痛，渴而口不渴，则知邪虽为传经而入之热，惟其有水饮相混，故热势不能甚肆。其猛烈虽上冲为咳呕，而不致咽痛，隔阻正律为口渴，而不致干燥，兼以心烦不得眠，于少阴但欲寐，阴证中见阳证，岂非传经之热兼水湿者乎？其所以不发黄者，以少阴病原有下利，湿不能留，热不能蓄故也。由此观之，热邪兼水饮昭然矣。 □ 少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。 【注】 凡少阴四逆，虽属阴盛不能外温，然亦有阳为阴郁，不得宣达而令四肢逆冷者，故有或咳、或悸、或小便不利，或腹中痛、泄利下重诸证也。今但四逆而无诸寒热证，是既无可温之寒，又无可下之热，惟宜疏畅其阳，故用四逆散主之。 【集注】 李中梓曰：按少阴用药，有阴阳之分，如阴寒而四逆者，非姜附不能疗此证，虽云四逆必不甚冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之证。惟气不宣通是以逆冷，故以柴胡凉表，芍药清中，此本肝胆之剂，而少阴用之者，为水木同源也。以枳实利七冲之门，以甘草和三焦之气，气机宣通，而四逆可痊矣。 程知曰：盖伤寒以阳为主，四逆有阴进之象，下之则阳益亏陷而不出。故经谓诸热邪传经至于手足逆冷最难辨认，谓为寒深于里，则无脉微欲绝之象；谓为热深于里，则无烦渴之证。盖只是热邪入结于里，而阳气不得顺行于四肢也。此证当用和解，不当用寒下，故经中用剂之轻少者，无如此方，则其轻缓解散之义可见矣。 程应旄曰：初得之四逆，固非热证，亦非深寒，咳悸而或小便不利，既似乎水蓄，腹痛泄利，又似乎寒凝，其中更兼下重一证，得 气滞在趺阳，而经络失宣通也耶！ 汪琥曰：四逆散，乃阳邪传变而入阴经，是解传经之邪，非治阴寒也。凡阳热之极，六脉细弱，语言轻微，神色懒静，手足清温，有似阴证，而大便结小便数，齿燥舌苔，其热已伏于内，必发热也。若用热药，则内热愈炽；用凉药，则热被寒束而不得散 。法惟宜和表解肌，疏通气血，而里热自除，此仲景四逆散所由设也。 甘草（炙）枳实（破，水渍，炙干）柴胡芍药 右四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。 咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利。悸者，加桂枝五分。小便不利者，加茯苓五分。腹中痛者，加附子一枚，炮令折。 泻利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，纳汤中，煮取一升半，分温再服。 【方解】 方名四逆散，与四逆汤均治手足逆冷，但四逆汤治阴邪寒厥，此则治阳邪热厥。热厥者，三阳传厥阴合病也。太阳厥阴，麻黄升麻汤、甘草干姜汤证也；阳明厥阴，白虎汤、大承气汤证也。此则少阳厥阴，故君柴胡以疏肝之阳，臣芍药以泻肝之阴，佐甘草以缓肝之气，使枳实以破肝之逆，三物得柴胡，能外走少阳之阳，内走厥阴之阴，则肝胆疏泄之性遂，而厥可通也。或咳或下利者，邪饮上下为病，加五味子、干姜，温中以散饮也。或悸者，饮停侮心，加桂枝通阳以益心也。或小便不利者，饮蓄膀胱，加茯苓利水以导饮也。或腹中痛者，寒凝于里，加附子温中以定痛也。或泻利下重者，寒热郁结，加薤白开结以疏寒热也。 【集解】 方有执曰：人之四肢，温和为顺，故以不温和为逆，但不温和而未至于厥冷，则热犹未深入也，故用柴胡以解之，枳实以泻之，芍药以收之，甘草以和之也。 □ 少阴病，下利，若利自止，恶寒而蜷卧，手足温者，可治。 【注】 少阴病，恶寒厥冷下利不止者，阴寒盛也。今下利能自止，手足能自温，虽见恶寒蜷卧，乃阴退阳回之兆，故曰可治。 【集注】 程应旄曰：少阴病，下利而利自止，则阴寒亦得下 ，而又不致于脱，虽有恶寒蜷卧不善之证，但使手足温者，阳气有挽回之机，故可温而救之也。 沈明宗曰：手足温者，乃真阳未离，急用白通四逆之类，温经散寒，则邪退而真阳复矣，故曰可治。 □ 少阴病，恶寒而蜷，时自烦，欲去衣被者，可治。 【注】 少阴病，恶寒而蜷，阴寒证也。若时自烦欲去衣被者，此阳回阴退之征，故曰可治。 □ 少阴病，得之二、三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。 【注】 此承上条以出其治也。少阴病，得之二、三日以上，谓或四、五日也。言以二、三日少阴之但欲寐，至四、五日反变为心中烦不得卧，且无下利清谷咳而呕之证，知非寒也，是以不用白通汤；非饮也，亦不用猪苓汤；乃热也，故主以黄连阿胶汤，使少阴不受燔灼，自可愈也。 【集注】 程知曰：二、三日邪在少阴，四、五日已转属阳明，故无呕利厥逆诸证。而心烦不得卧者，是阳明之热，内扰少阴，故不欲寐也，当以解热滋阴为主治也。 黄连四两黄芩二两芍药二两鸡子黄二枚阿胶三两 右五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，内胶烊尽，小冷，纳鸡子黄，搅令相得，温服七合，日三服。 【集解】 柯琴曰：此少阴之泻心汤也，凡泻心必藉连、芩，而导引有阴阳之别。病在三阳，胃中不和，而心下痞□者，虚则加参、甘补之，实则加大黄下之。病在少阴，而心中烦不得卧者，既不得用参甘以助阳，亦不得用大黄以伤胃也。故用芩、连以直折心火，用阿胶以补肾阴；鸡子黄佐芩、连，于泻心中补心血；芍药佐阿胶，于补阴中敛阴气。斯则心肾交合，水升火降，是以扶阴泻阳之方，而变为滋阴和阳之剂也。是则少阴之火，各归其部，心中之烦不得眠可除矣。经曰：阴平阳秘，精神乃治。斯方之谓欤！ □ 少阴病，下利咽痛，胸满心烦，猪肤汤主之。 【注】 身温腹满下利，太阴证也；身寒欲寐下利，少阴证也。身热不眠咽痛，热邪也；身寒欲寐咽痛，寒邪也。今身寒欲寐，下利咽痛，与胸满心烦之证并见，是少阴热邪也。 少阴之脉，循喉咙，其支者，从肺出络心注胸中，是以少阴之热邪上逆，则所过之处无不病也。以猪肤汤主之，解少阴上焦之热，兼止下焦之利也。 【集注】 喻昌曰：下利咽痛，胸满心烦，此少阴热邪充斥上下中间，无所不到，寒下之药，不可用矣，故立猪肤汤一法也。盖阳微者，用附子温经；阴竭者，用猪肤润燥，温经润燥中，同具散邪之义也。 猪肤一斤 右一味，以水一斗，煮取五升，去滓，加白蜜一升，白粉五合，熬香，和令相得，温分六服。 【方解】 猪肤者，乃革外之肤皮也。其体轻，其味咸，轻则能散，咸则入肾，故治少阴咽痛，是于解热中寓散之意也。 【集解】 成无己曰：猪，水畜也。其气先入肾，解少阴之客热。加蜜以润燥除烦，白粉以益气断利也。 □ 少阴病二、三日，咽痛者，可与甘草汤，不差，与桔梗汤。 【注】 少阴病二、三日，咽痛无他证者，乃少阴经客热之微邪，可与甘草汤缓泻其少阴之热也。若不愈者，与桔梗汤，即甘草汤加桔梗以开郁热，不用苦寒者，恐其热郁于阴经也。 【集注】 喻昌曰：用甘草者，和缓其势；用桔梗者，开提其邪也。此在二、三日，他证未具，故可用之。若五、六日，则少阴之下利、呕逆诸证皆起，此法又未可用矣。 甘草二两 右一味，以水三升，煮取一升半，去滓，温服七合，日二服。 桔梗一两甘草二两 右二味，以水三升，煮取一升，去滓，温分再服。 □ 少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之。 【注】 少阴病，咽痛者，谓或左、或右，一处痛也。咽中痛者，谓咽中皆痛也，较之咽痛而有甚焉。甚则涎缠于咽中，故主以半夏散，散风邪以逐涎也。 【集注】 方有执曰：此以风邪热甚，痰上壅而痹痛者言也。故主之以桂枝怯风也，佐之以半夏消痰也，和之以甘草除热也，三物者，是又为咽痛之一治法也。 半夏（洗）桂枝甘草（炙）各等分 右三味，各别捣筛已，合治之，白饮和服方寸匕，日三服。若不能散服者，以水一升，煎七沸，内散两方寸匕，更煮三沸，下火令小冷，少少咽之。半夏有毒，似不当散 服。 □ 少阴病，咽中伤，生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤主之。 【注】 少阴病，咽痛不愈，若剧者，咽中为痛所伤，渐乃生疮，不能言语，声音不出，所必然也。以苦酒汤主之，用半夏涤涎，蛋清敛疮，苦酒消肿。则咽清而声出也。 【集注】 程知曰：咽痛忌汗、忌寒下、故甘草、桔梗、苦酒三方，皆用和解之法。惟半夏散及汤，在前条为辛散温解之法也。 半夏（洗，破如枣核大）十四枚鸡子（去黄，内上苦酒，着鸡子谷中）一枚 右二味，内半夏，着苦酒中，以鸡子壳置刀环中，安火上，令三沸，去滓，少少含咽之，不差，更作三剂。 【集解】 李杲曰：大抵少阴多咽伤、咽痛之证，古方用醋煮鸡子，主咽喉失音，取其酸收，固所宜也。半夏辛燥，何为用之？盖少阴多寒证，取其辛能发散，一发一敛，遂有理咽之功也。 程知曰：按卵白象天，卵黄象地。前黄连阿胶汤用鸡子黄，义取入肾滋阴；此苦酒汤 用鸡子白，义取入肺润痰也。 □ 少阴病八、九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。 【注】 邪传少阴，不从阴化而见寒证，亦不从阳化而见热证，是其人肾气素充，所以藏虽受邪，留连八、九日，仍复传府外散也。太阳主表，故一身手足尽热，若热还卫分，非汗不解；热还荣分，非衄不解。热甚于上，则头痛、目瞑、衄血；热甚于下，则腹痛，尿难、便血，理必然也。凡热少血多，瘀成血蓄；热多血少，热迫其血，血不得蓄。今为少阴邪热。复转膀胱而伤荣分，迫走下窍，故便血也。 【集注】 程知曰：前少阴病，手足不逆冷，反发热者不死，阳未全亏也。此八九日，一身及手足尽热，阴盛于里也。 张璐曰：少阴病难于得热，热则阴尽阳复；故少阴篇中谓手足不逆冷，反发热者不死。然病至八九日，阴邪内解之时，反一身手足尽热，少阴必无此证，当是藏邪转府，肾移热于膀胱，以膀胱主表，故一身及手足尽热也；膀胱之血为少阴之热所逼，其趋必出阴窍，以阴主降故也。 □ 少阴病二三日，至四五日腹痛小便不利，下利不止便脓血者，桃花汤主之。 【注】 少阴病，二三日无阴邪之证，至四五日始腹痛小便不利，乃少阴阳邪攻里也。若腹痛口燥咽干而从燥化，则为可下之证矣；今腹痛小便不利是热瘀于里，水无出路，势必下迫大肠而作利也。倘利久热伤其荣，荣为火化，血腐为脓，则为可清之证也；今下利昼夜不止，而便脓血，则其热已随利减，而下焦滑脱可知矣，故以桃花汤主之，益中以固脱也。 【集注】 成无己曰：要略云，阳证内热，则溢出鲜血；阴证内寒，则下紫黑如豚肝也。 喻昌曰：治下必先固中，中气不下坠，则滑脱无源，而自止。注家见用干姜，谓是寒邪伤胃，不知热邪挟少阴之气填塞胃中，故少佐干姜之辛以散之也。 程知曰：此下利脓血之治法也。腹痛小便不利，少阴热邪也；而下利不止，便脓血，则证为伤血，且有中气下脱之虞矣，故用桃花汤固肠止利也。 魏荔彤曰：此证乃热在下焦，而熏蒸中焦，使气化因热郁而不行，大便因热盛而自利也。久而下利不止，将肠胃秽浊之物，如脓带血，尽随大便而下；热一日不消，利一日不止也。 沈明宗曰：此邪挟内湿凝滞血分，则便脓血也。 赤石脂（一半全用，一半筛末）一斤干姜一两糯米一升 右三味，以水七升，煮米令熟，去滓，温服七合，内赤石脂末方寸匕，日三服，若一服愈，余勿服。 【方解】 少阴寒邪，多利清谷；少阴热邪，多便脓血；日久不止，关门不固，下焦滑脱矣。此方君以体膏性涩之石脂，养肠以固脱；佐以味甘多液之糯米，益气以滋中，则虽下利日久，中虚液枯，未有不愈者也。其妙尤在用干姜少许，其意不在温而在散火郁，借此以开脓血无由而化也。若一服愈，余勿服，以其粘涩之性甚也。 □ 少阴病下利，便脓血者，桃花汤主之。 【注】 少阴病诸下利，用温者，以其证属虚寒也。此少阴下利便脓血者，是热伤荣也，而不径用苦寒者，盖以日久热随血去，肾受其邪，关门不固也，故以桃花汤主之。 □ 少阴病下利，便脓血者，可刺。 【注】 少阴病下利，便脓血用桃花汤不止者，热瘀于阴分也，则可刺本经之穴，以泄其热，热去则脓血自止矣。 【集注】 张璐曰：先下利日久，而后便脓血，则用桃花汤。若不先下利，而下利，便脓血，则可刺经穴。若刺经穴不愈，则当从事白头翁汤；设更咽干心烦不得眠，则又须黄连阿胶汤为合法也。 林澜曰：刺者泻其经气而宣通之也。下利便脓血，既主桃花汤矣，此复云可刺者，如痞证利不止，复利其小便，与五苓散，以救石脂禹余粮之穷；故此一刺，亦以辅桃花汤之所不逮也。 □ 少阴病得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。 【注】 邪至少阴二三日，即口燥咽干者，必其人胃火素盛，肾水素亏，当以大承气汤，急泻胃火以救肾水。若复迁延时日，肾水告竭，其阴必亡，虽下无及矣。 【集注】 成无己曰：与大承气汤急下之，以全肾何也？经云：三阴经受病已入于府者，可下而已。则是上条少阴病乃入府证也，少阴邪热已转属府胃，府实热消灼肾水，故口燥咽干，用大承气以泻府，而实热自除。且少阴之藏本肾属水，胃府属土，泻土所以救水也。 方有执曰：口燥咽干者，少阴之脉循喉咙挟舌本，邪热客于其经，而肾水为之枯竭也。然水干则土燥，土燥则水愈干，所以急于下也。 张璐曰：按少阴急下三证，一属传经热邪亢极，一属热邪转入胃府，一属温热发自少阴，皆刻不容缓之证。故当急救欲绝之肾水，与阳明急下三法，同源异派。 汪琥曰：少阴病得之二三日者，非才得病二三日，即口燥咽干；谓少阴口燥咽干之病，已得之二三日也。 □ 少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。 【注】 少阴病自利清水，谓下利无糟粕也。色纯青，谓所下者皆污水也。下无糟粕，纯是污水，此属少阴实热；所以心下必痛，口燥咽干，其为少阴急下之证无疑矣，故当急下之，宜大承气汤。 【集注】 程知曰：阳邪热结，口必干燥；设系阴邪，口中和而不燥矣。故宜急下之以救阴也。 沈明宗曰：邪传阳明，必俟大便坚□而攻下者，乃未伤胃中津液之谓。此利清水，因少阴邪热炽盛，乘逼胃中津液，顷刻势已濒危，不得不以通；因通用急夺，而救胃肾将绝之阴也。 □ 少阴病六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。 【注】 少阴病六七日，腹胀不大便者，盖因其人阳气素盛，胃有宿食故也。所以传邪已入少阴，复转属阳明，而成胃实，故宜大承气汤急下之也。 【集注】 张璐曰：少阴之证自利者最多，虚寒则下利清谷，虚热则下利脓血，故多用温补传经。阳邪内结，则自利纯青水；温热病，则自利烦渴；并宜下夺清热。此以六七日不大便而腹胀，可见邪热转归阳明，而为胃实之证，所以宜急下也。 □ 少阴中风脉，阳微阴浮者，为欲愈。 【注】 少阴中风脉，若见阳浮阴弱，乃风邪传入少阴，则是其势方盛，未易言愈。今阳脉反微，阴脉反浮，阳微则外邪散而表气和，阴浮则里气胜而邪外出，故为欲愈也。 □ 少阴病欲解时，从子至寅上。 【注】 子丑寅阳生渐长之候也，病在少阴而解于阳生之际，所谓阳进则阴退，阴得阳而邪自解也。少阴所重在真阳，从可见矣。 音切蜷音拳
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