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您当前的位置:首页 > 中医书 > 教科书 > 中西医结合耳鼻喉科 -- 第五章 耳部疾病

第十四节 化脓性中耳炎并发症

书名:《中西医结合耳鼻喉科》  作者:

中耳的化脓性炎症,可引起各种并发症。感染途径主要是直接侵蚀破坏骨质。绝大多数系慢性胆脂瘤型中耳炎急性发作所致。以男性青壮年多见。致病菌以变形杆菌、绿脓杆菌和溶血性链球菌、葡萄球菌、肺炎球菌混合感染为常见。按并发症的部位可分为颅外、颞骨内和颅内3类。颅外和颞骨内并发症常见的有耳后骨膜下脓肿、迷路炎和面瘫等;颅内并发症常见的有脑膜炎、乙状窦血栓性静脉炎、脑脓肿等。3类并发症中以颅内并发症最为危重,诊断和处理不当,死亡率高,是耳鼻喉科急重症之一。

 

一、耳后骨膜下脓肿

耳后骨膜下脓肿是中耳乳突炎症向乳突外侧壁扩展,穿破骨壁,在耳后骨膜下形成脓肿。

【诊断】

一、现代医学

1.脓肿可压迫耳廓向前、下、外移位,耳后沟消失,儿童尤为明显。脓肿自然破溃后可在耳后形成瘘管或瘢痕。

2.乳突X线摄片可以显示胆脂瘤骨质破坏腔。

3.鉴别外耳道疖引起的耳后骨膜外脓肿,该脓肿没有反复耳溢脓病史及触动耳廓时有疼痛。

二、中医学

耳后骨膜下脓肿属中医“耳根毒”范畴。本病多因脓耳火热邪毒炽盛,肝胆湿热壅盛,或治疗不当,脓液引流障碍,邪毒不随脓液流出而外泄,仅困结于内,灼腐完骨,血肉腐败,聚为痈肿而成。

1.辨证依据:脓耳并见耳后完骨红肿疼痛、压痛,或溃破流脓。

2.临床证型:耳内疼痛,流脓不畅,耳后红肿疼痛,有压痛,甚则肿起如半球状,耳壳常被推向前方。数天之后肿起处可变软,穿溃流脓。全身伴见发热,头痛,口干,小便黄,大便秘结,舌红苔黄燥,脉数。

【治疗】

一、现代医学

1.乳突单纯凿开术:骨膜下脓肿引流乳突气房病变清理,扩大鼓窦入口,并注意有否脑板破坏感染入侵颅内或乳突尖穿破感染侵袭颈深部。

2.全身应用抗生素宜广谱足量静脉给药。

3.对症及支持疗法。

二、中医学

1.治疗原则:泻火解毒,祛瘀排脓。

2.治疗方法

(1)外治:耳内清除脓痂,使引流通畅。用黄连120g,枯矾45g,甘油1000ml,冰片0.6g。先将黄连煎水两次,浓缩为1000ml,滤过液,加入粘矾再滤,然后加入甘油、冰片,即成滴耳液。每日滴耳3~4次。耳后肿胀可用中成药紫金锭调敷患处。或用新鲜羊蹄草、芙蓉花叶捣烂外敷。

(2)内治:用蔓荆子10g,菊花15g,升麻10g,生地15g,赤芍10g,木通10g,夏枯草10g,柴胡10g,栀子10g,银花30g,连翘15g,蒲公英30g,黄连10g,大黄10g。水煎,每日1剂,分4次服。如耳后红肿有波动感者,改用穿山甲5g,天花粉15g,乳香5g,没药5g,白芷12g,赤芍15g,浙贝母15g,防风10g,当归10g,陈皮10g,银花30g,皂角刺10g,大黄10g,甘草5g。热盛口苦者,加龙胆草5g,栀子10g;痈肿已溃破流脓量多者,去穿山甲、刺角刺,加桔梗、薏苡仁。水煎,每日1剂,分4次服。如溃口经久不愈者,改用黄芪30g,皂角刺10g,银花30g,桔梗10g,白芷10g,川芎10g,当归15g,白芍15g,党参30g,茯苓15g,白术15g,炙甘草10g.水煎,每日1剂,分4次服。

 

二、耳源性面瘫

耳源性面瘫指耳部疾病或手术损伤引起的面神经瘫痪。急、慢性化脓性中耳炎均可并发面瘫。急性化脓性中耳炎,可因细菌毒素经面神经鼓室乳突段骨管的先天性缺损,累及面神经,导致面瘫,发病率为1%左右;慢性胆脂瘤型中耳炎大多数系胆脂瘤侵蚀破坏面神经骨管所致,发病率为5~6%。

【诊断】

一、现代医学

1.如额纹消失,不能皱额和蹙眉,眼睑不能闭合或闭合不全,鼻唇沟变浅,口角下垂,不能完成鼓腮、撅嘴、吹哨动作等。

2.急性化脓性中耳炎并发面瘫时,常发生在耳痛,发热,耳流脓等症状的同时或之后。慢性化脓性中耳炎侵蚀损伤部位多在面神经水平段。

3.泪分泌试验,镫骨肌反射试验和味觉试验有助于判断病变的部位。

4.电反应试验帮助估计神经变性程度,肌电图用于测试面神经功能恢复情况。

二、中医学

耳源性面瘫属中医“脓耳口眼斜”范畴。本病因脓耳失治,邪毒潜伏于里,入于耳部脉络,邪毒与气血搏结,致使脉络闭塞,气血阻滞,肌肤失于滋养,肌肉萎僻而致。

1.辨证依据:脓耳证并见口眼斜症状。

2.临床证型:耳内流脓,日久不愈,突见口眼斜症状。患侧口角斜,牵向健侧,口津时时外流,不能自止,人中沟歪斜变浅,患侧肌肤松弛无力,运动失灵,皱额眉不扬,眼睑闭合不全,露出白睛。火热邪毒壅盛者,可伴发热,头痛,口苦咽干,耳痛,耳脓稠黄,小便黄赤,大便秘结,舌质红苔黄,脉弦滑数。偏气血虚者,可见肌肤麻木,无痛感,纳差,唇舌无华,脉细弱或涩。

【治疗】

一、现代医学

1.急性化脓性中耳炎并发面瘫时,应尽早作鼓膜切开术,同时大量注射抗生素和激素类药,控制炎症。经积极治疗,预后良好。

2.慢性化脓性中耳炎并发面瘫后,应尽早施行乳突手术,清除病灶,根据面瘫时间的久暂、面神经损伤的部位和程度,以及电诊断试验结果,酌情施行面神经减压术或神经移植术。在手术治疗前后辅以肾上腺皮质激素类药及神经营养药。眼部涂眼膏或戴眼罩,以免角膜受伤。此外还可以行面部肌肉按摩、理疗及针灸治疗等。

二、中医学

1.治疗原则:火热邪毒壅盛者,宜清热解毒,活血通络。气血亏虚,瘀阻脉络者,宜益气养血,祛瘀通络。

2.治疗方法

(1)外治:用蓖麻仁捣烂如黄豆大,敷贴下关、颊车、地仓、太阳、阳白、听宫等穴。每次1~2穴,各穴轮流使用,每次敷24小时。或用蔓荆子、黄芪各60g,炙甘草9g,共研末。用开水调敷患处,每日1次。

(2)针灸治疗:以翳风、地仓、合谷为主穴,配用阳白、太阳、人中、承浆、颊车、下关、四白、迎香、大椎、足三里等,每日取主、配穴各1~2个,中等刺激。或用电针。气血虚者,可用灸法。

(3)内治:火热邪毒壅盛者,用龙胆草5g,栀子10g,黄芩12g,柴胡6g,生地20g,车前仁10g,泽泻15g,木通10g,当归10g,桃仁6g,金蝎6g,僵蚕10g。水煎,每日1剂,分3次服。气血亏虚,瘀阻脉络者,用黄芪60g,当归15g,川芎10g,赤芍10g,桃仁6g,红花6g,地龙10g,制白附子6g,法半夏10g,胆南星6g。水煎,每日1剂,分3次服。

 

三、迷路炎

耳源性迷路炎指中耳致病菌经前庭窗、蜗窗或病理性迷路瘘管,进入内耳引起的内耳炎。临床分为局限性迷路炎、浆液性迷路炎及化脓性迷路炎3种。临床分类是该症病理发展的3个阶段。它们都有化脓性中耳炎史,及不同程度的眩晕及听力减退。局限性迷路炎以胆脂瘤腐蚀破坏外半规管,形成迷路瘘管多见。此为3种迷路炎中最常见的1种。

【诊断】

1.局限性迷路炎,罹患迷路瘘管的病人除既往有耳流脓史之外,平时可无症状。当快速转头,弯腰,耳道滴药时,可激发短暂的眩晕,偶伴恶心呕吐。检查时瘘管试验可以诱发眩晕和眼球震颤,阳性率在70%左右。瘘管为肉芽所堵塞时,反应可呈假阴性。听力检查为传导性或混合性耳聋。

2.浆液性迷路炎患者症状有眩晕,恶心呕吐,听力减退。检查时可见自发性眼震及平衡失调。早期患者前庭功能亢进,眼震快相向患侧,晚期功能抑制,眼震转向健侧。听力检查呈感音性耳聋。

3.化脓性迷路炎自觉症状为剧烈眩晕,耳鸣,耳聋,阵阵呕吐,偶有轻度耳痛或头痛。检查自发性眼震快相向健侧,患者常向健侧卧,以求减轻眩晕。听力检查患耳全聋。病刻急性期为1~2周。急性期前庭症状消退后,患侧听觉和前庭功能永久性丧失。化脓性迷路炎发生时要注意有无颅内并发症体征。

【治疗】

1.局限性迷路炎及浆液性迷路炎,应用抗生素控制感染。前庭症状好转后,及时作乳突手术,清除病灶。手术显微镜下探查瘘管,瘘管表面的上皮或肉芽可以保留,或以颞筋膜修补瘘口。

2.化脓性迷路炎应卧床静养,全身应用抗生素控制感染后行乳突根治术加迷路切除术。

3.对症治疗可用镇静、抗晕止吐药。对浆液性迷路炎尚可用肾上腺皮质激素类药物。

 

四、耳源性脑膜炎

耳源性脑膜炎是慢性化脓性中耳炎急性发作,或急性化脓性中耳炎,感染通过中耳乳突破损的骨壁或两窗进入颅内,引起的弥漫性化脓性脑膜炎。临床表现与一般化脓性脑膜炎多无差别。耳源性脑膜炎常先发于脑脓肿,或与脑脓肿及其他颅内并发症共存。

【诊断】

耳源性脑膜炎症状典型时,出现化脓性脑膜炎症状:高热,头痛,颈强直,克、布氏征阳性。随病情发展,逐渐出现畏光,喷射性呕吐,烦躁,谵妄,抽搐,神志不清,昏睡,肢体瘫痪,脑神经麻痹等。若不及时抢救,晚期则出现缓脉,血压升高,呼吸紊乱,大小便失禁,瞳孔散大,对光反射迟钝或消失,昏迷,最后因呼吸、循环中枢衰竭而死亡。

本病如何与流行性脑膜炎鉴别,须注意以下几点:

1.耳源性脑膜炎有耳病史,并有中耳炎急性发作表现。鼓膜穿孔,流脓情况及乳突X线摄片均可佐证;流行性脑膜炎常有流行史,包括流行季节及流行地区。

2.脑脊液检查:常规、生化都呈化脓性脑膜炎改变。耳源性脑膜炎脑脊液细菌菌种与中耳脓液培养结果一致;而流行性脑膜炎为脑膜炎双球菌。

3.流行性脑膜炎常可找到皮肤散在出血点;而耳源性脑膜炎则无。

耳源性脑膜炎有时还需注意与结核性脑膜炎鉴别。

【治疗】

治疗原则为全身应用足量的敏感抗生素,静脉给药以及鞘内注射。待病情稳定后,及时行乳突凿开引流术;病情进一步好转,脑脊液检查转阴时,再行乳突根治术。

在脑脊液细菌培养及药敏试验结果未出来之前,可先用大剂量青霉素静滴,联合应用磺胺嘧啶或氯霉素,后两类药易透过血脑屏障。待细菌菌种及药敏结果出来后再调整抗生素。用药期间应定期检查脑脊液及血常规。脑脊液完全恢复正常后,上述用药还应继续10天左右,以防复发。若脑脊液迟迟不能完全恢复正常,则提示合并有其他颅内并发症。在应用抗生素同时,还应重视支持疗法。

单纯乳突凿开术中,若骨板已有破坏,应扩大直达正常脑膜为止。若无骨质破坏,亦应主动凿开鼓室盖、鼓窦盖及乙状窦骨板,检查硬脑膜有无病变。临床上凡疑有耳源性颅内并发症,乳突凿开术中均应注意此点。

 

五、乙状窦血栓性静脉炎

乙状窦血栓性静脉炎是中耳、乳突感染直接扩展到乙状窦,先引起窦壁周围炎或形成周围脓肿,继而累及窦壁内膜致内膜粗糙形成壁血栓,血栓增大成为阻塞性血栓,故称为乙状窦血栓性静脉炎。阻塞性血栓有两种转归,一为感染继续发展,血栓化脓形成乙状窦脓肿;亦可发生脓性崩解,感染栓子脱落进入血流,经血循环在肺、胸腔、肝、脑、关节及皮下软组织等处形成迁徙性脓肿。二为感染控制,血栓机化,致窦腔部份或完全阻塞;或血管再生,恢复血运。乙状窦血栓性静脉炎是颅内并发症中较多见的一种,预后良好。但若治疗处理不当,可继发其他颅内并发症而死亡。

【诊断】

1.全身症状:发热,败血症型弛张热,先有畏寒、寒战,继而高热,数小时后体温下降到正常或正常体温以下,常伴大量出汗,头痛,全身不适,恶心呕吐,脉速等全身中毒症状。寒战和高热每日发作1次或数日1次,小儿可有稽留热。病程迁延,可致身体消瘦,食欲减退,进行性贫血等。脓血栓迁徙出现转移部位的脓肿及相应症状。

2.局部症状:患侧耳后、枕部或颈部疼痛,因感染延及乳突导血管、颈内静脉及其附近淋巴结所致。检查患侧乳突部可有肿胀(GrIesINger氏征),叩痛。胸锁乳突肌前缘深部有压痛或触及条索样物。

由于抗生素的广泛使用,以上全身和局部典型症状已较少见,但若病程中出现以上症状和体征,则具诊断意义。

3.耳部检查、乳突X线摄片、腰穿时行压颈测压试验(ToBey-Ayer试验)、血常规和寒战高热时抽血作细菌培养等辅助检查获阳性结果,当然是诊断的重要依据,但由于各种原因,结果阴性亦不能排除诊断。若以上症状、体征及各种检查均不典型时,手术探查,发现乙状窦骨壁破坏,对诊断具有肯定意义。

4.鉴别诊断中要注意的是反复寒战、高热和不规则稽留热,易误诊为伤寒、疟疾、沙门氏菌感染等。迁徙性脓肿被认为是局部问题。

【治疗】

1.手术治疗:乙状窦血栓性静脉炎确诊或怀疑有该病时,应尽早施行乳突凿开术。术中探查乙状窦,广泛凿除有病变或疑有病变的乙状窦骨板,充分暴露窦壁至健康为止。根据病变性质采取不同方式处理。病情稳定后行乳窦根治术。治疗中亦应密切观察病情,注意是否出现其他颅内外并发症。

2.药物治疗:单发或无严重并发症可保守疗法治愈。给予足量合理的抗生素和抗凝药物治疗。病情严重、贫血者可少量多次输血及其他对症和支持疗法。

 

六、耳源性脑脓肿

耳源性脑脓肿指中耳乳突感染侵入颅内,引起化脓性脑炎,继而在脑组织内形成的脓肿。多发生于邻近中耳的颞叶和小脑。颞叶脓肿多于小脑脓肿,两者之比为2∶1。颞叶脓肿主要通过感染破坏骨壁,直接向颅内扩展引起。小脑脓肿多由侧窦病变作为中间病灶,继发感染而形成。耳源性脑脓肿预后不佳,在颅内并发症中死亡率最高。

【诊断】

1.

(1)初期:急性局限性脑炎症状,如畏寒,发热,头痛,恶心呕吐等。婴幼儿可以有倦怠,嗜睡,抽搐。检查时可见颈部轻度强直,脑脊液中细胞数及蛋白含量轻度或中度升高。历时数日。

(2)潜伏期:脑组织化脓期,此期症状不明显,可以有间歇性头痛,低热,易激动或抑郁,食欲减退,便秘,体重减轻等。历时数周不等。

(3)显著期:脓肿形成并不断扩大,症状明显,主要表现为3类症状。①感染中毒症状:低热,消瘦,乏力等。②颅内压增高症状:持续性难以忍受的头痛,呕吐,缓脉,视乳头水肿。精神改变可有抑郁,淡漠,嗜睡,萎靡;亦可为兴奋,欣快,呻吟,躁动,无意识用手挖鼻,摸睾丸,不停撕纸,哭闹,打哈欠等。③脑脓肿占位性症状:颞叶脓肿的病灶体征可有失语,同侧偏盲,对侧中枢性面瘫,或上、下肢瘫痪等。颞叶脓肿出现定位征少而晚,且不显著。小脑脓肿的病灶体征表现为同侧肌张力减弱,眼球震颤,共济失调等。检查可见昂伯氏征阳性,指鼻试验阳性,轮替运动障碍,中枢性眼震。

(4)终期:脑脓肿危象,表现为两种情况。其一为脑疝形成,颞叶脓肿可引起小脑幕裂孔疝,表现为同侧瞳孔散大,对侧肢体偏瘫,瞳孔不等大等体征;小脑脓肿可发生枕骨大孔疝,表现为双侧瞳孔缩小,继而同时散大,双侧肌张力减弱或消失,呼吸变浅或突然停止。来势较小脑幕裂孔疝凶险。其二为脓肿破裂,脓液进入脑室,引起暴发性或致死性脑室炎。以上两种情况均为脑脓肿致死的重要原因。

2.早期诊断对病人的预后影响极大,由于该症常伴有一种或多种颅内并发症,加上抗生素的广泛应用,常常会出现症状不典型,而使耳源性脑脓肿诊断更为复杂。临床上对胆脂瘤型中耳炎急性发作,乳突根治术中发现鼓室盖、侧窦骨板及硬脑膜有病变,或乳突根治术后症状持续加重,对症治疗无效者;耳源性脑膜炎、乙状窦血栓性静脉炎治疗后,症状一度好转后又恶化,或有精神、性格方面的某些改变者,要坚持临床动态观察,随时注意有脑脓肿症状体征的出现,保持警惕。

3.辅助检查:可选用脑超声波、脑电图、脑血流图、血管造影等检查。CT或核磁共振(MRI)扫描,对明确诊断有很高的价值。

【治疗】

耳源性脑脓肿的治疗以手术为主,辅以抗生素,支持及对症治疗。根据病情选择手术时机。对脑脓肿的处理,有穿刺、切除等方法。穿刺可经乳突术腔或经颅骨钻孔穿刺。在反复穿抽症状无好转,多房性脓肿,有脑疝危象者,应开颅切除脓肿。

 

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相关章节 中西医结合耳鼻喉科 总目录
第五章 耳部疾病
第九节 外耳道乳头状瘤
第十节 大疱性鼓膜炎
第十一节 分泌性中耳炎
第十三节 慢性化脓性中耳炎
第十四节 化脓性中耳炎并发症 (当前页面)
第十五节 耳硬化症
第十六节 梅尼埃病
第十七节 半侧面肌痉挛
第十八节 感音神经性聋
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